免疫性血小板減少癥患者血清ANA、BAFF異常及臨床意義的研究①

潘倩影 周振海 莊 蘭 張 玲 黃蓓暉 劉俊茹 李 娟 羅紹凱

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，廣州510080)

免疫性血小板減少癥患者血清ANA、BAFF異常及臨床意義的研究①

潘倩影 周振海 莊 蘭 張 玲 黃蓓暉 劉俊茹 李 娟 羅紹凱

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，廣州510080)

目的:探討成人免疫性血小板減少癥(ITP)患者血清抗核抗體(ANA)臨床特點及與B細(xì)胞活化因子(BAFF)之間的關(guān)系以及預(yù)后意義。方法:分析初治ITP患者70例，研究患者免疫學(xué)異常特點，觀察患者ANA與臨床表現(xiàn)、近期療效的關(guān)系;動態(tài)分析ITP患者43例，觀察有無進(jìn)展為SLE等結(jié)締組織病;ELISA檢測ANA陽性患者與陰性患者BAFF有無差異。結(jié)果:ITP患者存在多項免疫異常，ANA陽性、抗干燥綜合征抗原(SSA)陽性、IgG增加比例高;起病時ANA陽性患者血小板計數(shù)(PLT)較ANA陰性患者低，出血癥狀較ANA陰性患者重;ANA陽性患者BAFF水平高于陰性患者;ANA陽性患者對激素治療的近期療效優(yōu)于ANA陰性患者;43例動態(tài)分析患者平均隨訪期限為(48.44±4.80)月，2例隨訪過程中進(jìn)展為SLE，均為較高滴度(分別為6.23和4.1)的ANA陽性患者。結(jié)論:起病時ANA陽性患者病情較重，對激素治療的近期療效較ANA陰性患者好，ANA陽性患者BAFF水平高，ANA可能與ITP發(fā)病及病情進(jìn)展有一定關(guān)系。

免疫性血小板減少癥;抗核抗體;B細(xì)胞活化因子

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP)是以皮膚黏膜、內(nèi)臟出血及血小板減少為主要特征的出血性疾病，它是一種免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征，目前認(rèn)為抗體介導(dǎo)的胞吞作用是ITP血小板破壞的主要原因，但具體機(jī)制尚不清楚。抗核抗體(ANA)、抗干燥綜合征抗原(SSA)抗體多用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)、原發(fā)性干燥綜合征(Primary sj?gren syndrome，pSS)等風(fēng)濕性疾病的篩查和診斷。在臨床工作中，經(jīng)常可以看到ITP患者伴發(fā)ANA、SSA異常，它們與ITP發(fā)病、臨床特點以及預(yù)后關(guān)系存在不同的報道，其關(guān)系如何尚不明確[1-4]。B細(xì)胞活化因子 (B cell-activating factor belonging to the TNF family，BAFF)有促進(jìn)B細(xì)胞生存和分化為漿細(xì)胞的作用。許多研究表明BAFF與ITP發(fā)病有密切關(guān)系[5]，ITP中ANA與BAFF關(guān)系如何未見報道。本研究試圖通過研究ITP患者血清免疫學(xué)尤其ANA異常及與臨床特點之間的關(guān)系，以探討ANA以及這些異常指標(biāo)在ITP發(fā)病、療效以及預(yù)后方面的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2001年2月至2011年8月期間中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科住院或門診、按照國內(nèi)診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)確診的初發(fā)起病患者共70例[6]，分析患者起病時出血癥狀、血小板水平、風(fēng)濕及體液免疫等各項指標(biāo)及短期治療情況，由于部分患者資料不完整，只動態(tài)分析了43例患者，觀察有無進(jìn)展為SLE等結(jié)締組織病。所有入組患者均符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有風(fēng)濕指標(biāo)陽性患者均尚未達(dá)到SLE等結(jié)締組織病診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)患者入院時不同臨床表現(xiàn)將出血癥狀分為無、輕度、中度、重度4個等級，無任何出血表現(xiàn)記為無，輕度系指僅有皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，中度系指黏膜出血(鼻出血、牙齦、口腔黏膜)及月經(jīng)過多，重度系指臟器出血(消化道、呼吸道、顱內(nèi)等)[7]。

1.2 治療方案及療效評定 一般情況下首選潑尼松，常規(guī)劑量為1mg/(kg·day)分次或頓服4～6周后逐漸減量。對于PLT＜20×109L-1和(或)出血癥狀嚴(yán)重、廣泛患者予靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)，0.4 g/kg靜脈注射，4～5日為一個療程，及聯(lián)合等效量的地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。療效評定按照國內(nèi)診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)，分為有效(顯效+良效)、進(jìn)步、無效，其中顯效指血小板恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)3個月以上;良效指血小板升至50×109L-1或較原水平上升30×109L-1以上，無或基本無出血癥狀，持續(xù)2個月以上;進(jìn)步指血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上;無效指血小板計數(shù)及出血癥狀無改善或惡化。

1.3 血清BAFF水平的ELISA檢測 用EDTA管收集每位ITP患者外周抗凝血各5 ml，血清凍存于-80°C備檢。血清BAFF檢測按照試劑盒(美國R＆D公司)說明書進(jìn)行。所有的標(biāo)本和標(biāo)準(zhǔn)品都重復(fù)檢測兩次。

1.4 ANA、SSA、體液免疫指標(biāo)(IgG、IgM、IgA、C3、C4)檢測 ANA檢測采用間接免疫熒光技術(shù)，抗SSA抗體檢測采用酶免疫斑點技術(shù)，體液免疫指標(biāo)檢測采用 ELISA法，正常參考值范圍為:IgG (10.13 ～15.13)g/L，IgM(0.92 ～ 2.04)g/L，IgA (1.45 ～ 3.45)g/L，C3(0.79 ～ 1.17)g/L，C4 (0.17 ～0.31)g/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。定量資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述采用±s表示，對于符合正態(tài)分布的定量資料比較，采取t檢驗，對于不符合正態(tài)分布的定量資料比較，采取Mann-Whitney檢驗;定性資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述采用百分率表示，組間比較采取χ2檢驗;檢驗水準(zhǔn)為 α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 起病時 ANA陽性組與 ANA陰性組患者BAFF、體液免疫指標(biāo)比較 70例患者中42例(60%)可檢出ANA陽性，抗體滴度波動于1.05～6.23之間;16例(22.9%)可檢出抗SSA抗體陽性; 63例(90%)可檢出體液免疫IgG抗體的平均水平異常，為(21.12 ±0.90)g/L，高于正常參考值范圍。

我們對42例ANA陽性患者(ANA陽性組)及28例ANA陰性患者(ANA陰性組)進(jìn)行比較，兩組患者在男女比例、年齡、體液免疫指標(biāo)IgM、IgA、C3方面無明顯差異，但在體液免疫指標(biāo)IgG、C4存在差異，ANA陽性組IgG水平高于ANA陰性組(P＜0.001)，ANA陽性患者補(bǔ)體C4水平低于ANA陰性患者(見表 1、2)。

研究10例ANA陽性、8例ANA陰性患者血清中BAFF水平，發(fā)現(xiàn)ANA陽性組明顯高于陰性組，IgG水平、補(bǔ)體C4水平也分別高于、低于ANA陰性組，但BAFF水平與IgG、C4水平無相關(guān)性。

表1 ANA陽性組與ANA陰性組血清IgG、IgM、IgA、C3、C4水平比較Tab.1 Serum IgG，IgM，IgA ，C3，C4 level in ANA positive group and ANA negative group

表2ANA陽性組與ANA陰性組血清BAFF、IgG、C4水平比較Tab.2 Serum BAFF，IgG，C4 level in ANA positive group and ANA negative group

表3 ANA陽性組與ANA陰性組出血癥狀、PLT比較Tab.3 Platelet count(PLT)，bleeding severity(n)in ANA positive group and ANA negative group

表4 ANA陽性組與ANA陰性組激素治療后的近期療效比較Tab.4 Remission ratio after steroid therapy in ANA positive group and ANA negative group

2.2 起病時ANA陽性組與ANA陰性組患者出血癥狀、PLT比較 42例ANA陽性組及28例ANA陰性組在起病時血小板水平、出血癥狀方面存在差異。ANA陽性組起病時血小板數(shù)明顯低于ANA陰性組，ANA陽性組重度出血比例高于ANA陰性組，無出血比例ANA陽性組低于ANA陰性組，ANA陽性組出血癥狀重于ANA陰性組(見表3)。血小板計數(shù)與ANA滴度值之間無明顯相關(guān)關(guān)系(rs= -0.134，P=0.397)。

2.3 ANA陽性組與ANA陰性組患者療效比較

對70例患者予常規(guī)劑量激素治療后的近期療效進(jìn)行分析，其中52例達(dá)到有效，8例達(dá)到良效，10例處于無效水平。ANA陽性組及ANA陰性組患者各自療效情況如表4所示，對兩組療效進(jìn)行比較，ANA陽性患者的近期療效優(yōu)于ANA陰性患者。

隨訪患者43例，平均隨訪期限為48.44±4.80 (月)，兩組間隨訪時間無明顯差異(P=0.740)，2例隨訪過程中進(jìn)展為SLE，均為ANA陽性患者，且初發(fā)時有較高的ANA滴度(分別為6.23和4.1)。

3 討論

ITP是一種免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征。目前認(rèn)為抗體介導(dǎo)的胞吞作用是ITP血小板破壞的主要機(jī)理，主要抗原是血小板糖蛋白(glycoproteins，GP)Ⅱb/Ⅲa和 Ⅰb/Ⅸ，脾臟是產(chǎn)生抗體和清除IgG包裹的血小板的主要器官，抗血小板GP的抗體也有干擾巨核細(xì)胞成熟的作用[1]。但目前ITP免疫異常的確切機(jī)制還不清楚。

許多研究發(fā)現(xiàn)ITP患者存在風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常。關(guān)于ANA、SSA等指標(biāo)是否與ITP病情、療效以及預(yù)后有關(guān)，存在不同報道。有報道認(rèn)為高ANA滴度是成人ITP進(jìn)展為 SLE的高危因素，Anderson等[2]發(fā)現(xiàn)20%的成人ITP患者ANA陽性，4例進(jìn)展為SLE的都是高ANA滴度的女性患者，Perez等[3]也同樣報道高ANA滴度的女性ITP患者易進(jìn)展為SLE。Li等[8]報道國內(nèi)ITP ANA陽性病人對糖皮質(zhì)激素的療效與陰性患者相似，但ANA陽性病人脾切除之后的緩解期明顯縮短。Adachi等[9]發(fā)現(xiàn)抗SSA抗體是成人ITP進(jìn)展為SLE的高危因素;但是也有不同報道。Kurata等[4]報道對66例ANA陽性的成人慢性ITP患者中29例ANA陽性和7例抗SSA抗體陽性的患者觀察3年沒有1例進(jìn)展為SLE或pSS綜合征。Altintas等[10]認(rèn)為 ANA陽性經(jīng)常在成人或兒童ITP患者見到，但是ANA陽性不足以鑒定是進(jìn)展為SLE或其他結(jié)締組織病的危險因素。

TNF家族因子BAFF、增殖誘導(dǎo)配體 (A proliferation-inducing ligand，APRIL)等有促進(jìn)B細(xì)胞生存和分化為分泌抗體的漿細(xì)胞的作用。我們之前研究發(fā)現(xiàn)ITP患者治療前外周血BAFF水平明顯升高，獲得有效治療后水平下降，與 Zhou、Emmerich等[5，11-13]報道相似。而且我們研究還發(fā)現(xiàn)外周血BAFF水平與血小板計數(shù)之間有負(fù)相關(guān)關(guān)系。目前許多研究表明BAFF與ITP發(fā)病及病情進(jìn)展有密切關(guān)系。本研究中ANA陽性組血清中BAFF水平明顯高于陰性組，提示ANA同樣可能與ITP發(fā)病有密切關(guān)系。

本研究中，70例患者ANA陽性比例占到60%，此比例高于相關(guān)文獻(xiàn)報道的ITP患者伴有ANA陽性異常比例，另外，SSA陽性及體液免疫異常患者也占到較高比例，分別為22.9%和90%，這也反映了ITP發(fā)病與免疫異常有關(guān)，即人體自身免疫耐受機(jī)制被打破，體液免疫和細(xì)胞免疫紊亂產(chǎn)生抗自身血小板抗體。在研究的70例患者中，我們發(fā)現(xiàn)ANA與患者入院時的病情嚴(yán)重程度有密切關(guān)系，初治時ANA陽性患者有更低的血小板計數(shù)及更嚴(yán)重的出血癥狀，提示ANA可以作為評價病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。與有關(guān)報道不同，本研究中ANA陽性患者對激素治療的近期療效優(yōu)于ANA陰性患者。在隨訪過程中，有2例ANA陽性患者轉(zhuǎn)化為SLE，且初發(fā)時有較高的ANA滴度，而ANA陰性患者則沒有轉(zhuǎn)化為SLE等相關(guān)結(jié)締組織病，這與有關(guān)報道相似，提示ANA可能與ITP的療效及預(yù)后有關(guān)。

總之，起病時ANA陽性患者病情較重，ANA陽性組血清中BAFF水平明顯高于陰性組，ANA陽性患者對激素治療的近期療效較ANA陰性患者好，ANA可能與ITP發(fā)病及病情進(jìn)展有一定關(guān)系，但ANA在ITP發(fā)病機(jī)制中的作用尚需進(jìn)一步研究。由于本研究觀察的初發(fā)ITP患者數(shù)量有限，尚需更大規(guī)模的病例及更長時間的觀察隨訪以明確ANA對于遠(yuǎn)期療效及預(yù)后的意義。

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[收稿2012-03-20 修回2012-04-23]
(編輯 倪 鵬)

Clinical significance of serum ANA and B cell-activating factor in idiopathic thrombocytopenic purpura

PAN Qian-Ying，ZHOU Zhen-Hai，ZHUANG Lan，ZHANG Ling，HUANG Bei-Hui，LIU Jun-Ru，LI Juan，LUO Shao-Kai.Department of Hematology，the First Affiliated Hospital ，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080 ，China

Objective:To determine the clinical significance of the antinuclear antibody(ANA)and B cell-activating factor (BAFF)in adult patients with immune thrombocytopenia(ITP).MethodsWe conducted a retrospective analysis of 70 adult patients with ITP for their clinical features.43 Patients were regularly followed-up for development of symptoms indicative of autoimmune disorder.The BAFF level in peripheral blood(PB)was tested with ELISA in some patients.ResultsANA and SSA positive were often found in adult patients with ITP.The platelets count(PLT)were lower in ANA positive group than those in ANA negative group.The serious bleeding was more common in ANA positive group.The BAFF level was higher in ANA positive group than that in ANA negative group.ITP patients can have high remission ratio after steroid therapy in ANA positive group than those in ANA negative group.Mean follow-up(48.44 ±4.80)months，two patients with a high-titer positive ANA developed SLE.ConclusionANA positive may be an indicator in terms of severity for adult ITP.ANA positive ITP patients have high remission ratio after steroid therapy.ANA might contribute to disease development in ITP.

Immune thrombocytopenia;Antinuclear antibody;B cell-activating factor

R558+.2

A

1000-484X(2012)08-0741-04

10.3969/j.issn.1000-484X.2012.08.015①本文受廣東省自然科學(xué)基金(No.S2011010004618)和國家自然科學(xué)基金(No.81170469)資助

潘倩影(1988年-)，女，在讀碩士，主要從事免疫性血小板減少癥發(fā)病機(jī)制研究;

及指導(dǎo)教師:周振海(1969年-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事免疫性血小板減少癥及多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制研究，E-mail:zhouship@yahoo.com.cn。

·神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫·