結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移39例臨床分析

張新生，陳 鑫，任雙義

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，遼寧大連 116027)

結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移39例臨床分析

張新生，陳 鑫，任雙義

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，遼寧大連 116027)

［目的］分析結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移病例臨床資料，以提高診治水平和預(yù)防措施。［方法］回顧性分析39例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的病例臨床資料，并比較不同治療措施的療效及腫瘤標(biāo)記物水平。［結(jié)果］手術(shù)聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療栓塞患者中位生存時(shí)間長(27個(gè)月)，無治療相關(guān)并發(fā)癥。有32例患者的CEA水平較發(fā)生肝轉(zhuǎn)移前或者原發(fā)腫瘤手術(shù)后都明顯升高;有29例CA19－9升高。［結(jié)論］肝轉(zhuǎn)移灶外科切除聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)是理想的治療手段;介入化療具有并發(fā)癥少，全身影響小，療效較好等優(yōu)點(diǎn);結(jié)直腸癌術(shù)后定期復(fù)查，尤其是CEA、CA19－9等指標(biāo)，對(duì)早期診斷有一定價(jià)值。

結(jié)直腸癌;肝轉(zhuǎn)移;術(shù)后;化療栓塞術(shù)

肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌血運(yùn)轉(zhuǎn)移最常見部位，一直是影響術(shù)后生存率的主要原因，具有多種治療方式［1］。本文通過對(duì)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2001年1月—2010年12月收治的39例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的患者的臨床資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性研究，比較結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移時(shí)不同治療方式對(duì)患者生存率的影響，以期找到結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者的最合理治療策略，提高結(jié)直腸癌的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究入選患者為大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2001年1月—2010年12月收治的39例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者。其中男15例，女24例;年齡35～81歲。首次手術(shù)時(shí)均由電子腸鏡及病理確診為結(jié)直腸癌，且術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)無肝轉(zhuǎn)移，行根治性手術(shù)后隨診，并定期行B超、CT檢查或腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，觀察是否有肝轉(zhuǎn)移及其部位、大小、數(shù)量，及腹腔淋巴結(jié)情況，以做出詳細(xì)評(píng)價(jià)和治療計(jì)劃。入選患者隨診診斷為結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，并由病理確診。

1.2 復(fù)發(fā)時(shí)間

即結(jié)直腸原發(fā)腫瘤手術(shù)治療后，至發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的時(shí)間，分別為結(jié)直腸癌術(shù)后2～48個(gè)月，其中，＜12個(gè)月22例，12～24個(gè)月9例，24～36個(gè)月6例，36個(gè)月以上2例。

1.3 病理特點(diǎn)

腫瘤分期：根據(jù)Dukes分期，A期5例，B期14例，C期19例，D期1例。

結(jié)直腸癌的原發(fā)部位及病理類型：橫結(jié)腸癌4例，升結(jié)腸癌9例，降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌6例，直腸癌15例;39例患者的病理類型均為腺癌，其中低分化腺癌7例，中分化腺癌28例，高分化腺癌4例。

轉(zhuǎn)移灶部位及病例類型：39例患者，腫瘤單發(fā)者10例;肝腫瘤多發(fā)29例，見表1。肝轉(zhuǎn)移灶的大小不一，直徑1～6 cm?；颊吒无D(zhuǎn)移灶的組織學(xué)類型與結(jié)直腸原發(fā)病灶組織學(xué)類型一致。

表1 結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移情況Tab 1 Hepatic metastasis after colorectal cancer post－operation

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

檢測(cè)39例術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的患者的CEA、CA19－9、AFP水平。

1.5 方 法

39例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的病例，分別進(jìn)行了不同的治療，僅行靜脈化療(A組)6例;肝轉(zhuǎn)移灶切除，并行靜脈化療(B組)8例;肝轉(zhuǎn)移灶未行切除，僅行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(C組)10例;肝轉(zhuǎn)移灶切除，并行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(D組)15例。比較不同治療方案的生存時(shí)間，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行臨床分析。對(duì)以上患者進(jìn)行隨訪，觀察患者肝轉(zhuǎn)移灶和全身狀況，以及生存時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，評(píng)估各組間的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

自發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶后，隨訪時(shí)間為2～48個(gè)月，其中，失訪患者數(shù)3例，隨訪率為92.3%。

2.1 中位生存時(shí)間及并發(fā)癥情況

A組：患者中位生存時(shí)間9個(gè)月(2～18個(gè)月)，化療過程中并發(fā)胃腸道反應(yīng)4例，骨髓抑制3例，神經(jīng)感覺毒性1例。B組：患者中位生存時(shí)間21個(gè)月(5～29個(gè)月)，圍手術(shù)期無并發(fā)癥，化療后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，骨髓抑制3例，肝功受損2例。C組：患者中位生存時(shí)間11個(gè)月(3～22個(gè)月)，未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。D組：患者中位生存時(shí)間27個(gè)月(4～48個(gè)月)，圍手術(shù)期及灌注化療階段無治療相關(guān)并發(fā)癥。如圖1、表2。未經(jīng)靜脈全身化療患者圍手術(shù)期及化療階段，治療相關(guān)并發(fā)癥明顯少于進(jìn)行靜脈全身化療患者。

圖1 各治療組的中位生存時(shí)間Fig 1 Themedian survival time of different therapeuticmeasures

表2 各組并發(fā)癥比較Tab 2 Complications(n)

2.2 腫瘤標(biāo)記物水平

有32例患者的CEA水平較復(fù)發(fā)前或者原發(fā)腫瘤手術(shù)后明顯升高;有28例患者的CA19－9明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而所有患者中僅有1例AFP檢測(cè)結(jié)果較前升高，差異無顯著性意義。復(fù)發(fā)時(shí)血清中腫瘤標(biāo)記物水平及上升的例數(shù)與比例見表3。

表3 肝轉(zhuǎn)移后血清腫瘤標(biāo)記物水平Tab 3 Serum tumor level after hepatic metastasis

3 討論

大腸黏膜下層存在豐富的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)，一旦腫瘤細(xì)胞突破黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層，即存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。高分化腺癌癌栓脫落可引起門靜脈著床增殖，導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移［2］。與國外相關(guān)報(bào)道有所不同的是，在本組統(tǒng)計(jì)資料中，中分化腺癌所占比率較大，為71.8%。其原因有以下可能：其一，本地區(qū)人口或者環(huán)境特異性，造成中分化腺癌發(fā)病率大;其二，本組研究病例數(shù)有限。該問題還需要在未來進(jìn)行更大樣本、多中心的進(jìn)一步研究。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移在20% ～30%之間，而直腸癌在 15% ～25% 之間［3］。Nakagoe等［4］報(bào)道升結(jié)腸癌，尤其是結(jié)腸肝曲，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率最高。這可能與升結(jié)腸癌多數(shù)發(fā)現(xiàn)較晚、瘤體較大，肝曲腫瘤浸透腸壁發(fā)生直接浸潤，而橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸活動(dòng)度大、腫瘤易受到擠壓、移動(dòng)而引起細(xì)胞脫落進(jìn)入門靜脈有關(guān)。另外，腹腔游離癌細(xì)胞是形成腹腔微轉(zhuǎn)移灶也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素［5］。對(duì)于伴有不完全性腸梗阻患者，若口服導(dǎo)瀉劑，可致腸壁水腫，易因完全性腸梗阻而急診手術(shù)，增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)病人預(yù)后至關(guān)重要。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)的早期臨床表現(xiàn)不明顯，大多數(shù)病人僅表現(xiàn)為上腹部隱痛等非特異性癥狀，常不引起重視。術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密隨訪，特別是對(duì)那些高危復(fù)發(fā)人群如Dukes B、C期及腫瘤分化差者更應(yīng)跟蹤隨訪。正因?yàn)樵缙诟无D(zhuǎn)移及較小肝轉(zhuǎn)移灶早期臨床癥狀不明顯，影像學(xué)檢查就顯得至關(guān)重要。本組39例患者中就有31例在定期復(fù)診時(shí)行B超或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶。本院結(jié)直腸癌術(shù)后的隨訪要求是術(shù)后2年內(nèi)每隔3個(gè)月門診檢查1次，包括CEA、CA19－9測(cè)定及B超、胸片檢查，每隔6個(gè)月行電子結(jié)腸鏡檢查1次。第2～5年內(nèi)每半年門診復(fù)查1次，每年腸鏡檢查1次，有癥狀隨時(shí)檢查。

外科手術(shù)切除患者與非外科手術(shù)切除的患者相比，生存時(shí)間明顯增高，是肝轉(zhuǎn)移灶治療的首選治療方式。另外，根據(jù)本院經(jīng)驗(yàn)，常于開腹后即應(yīng)用腹壁切口保護(hù)器，保護(hù)切口，防止腫瘤腹壁切口種植轉(zhuǎn)移;于游離病變部分腸管之前先于游離段兩段用紗布條分別予以結(jié)扎，防止腸管內(nèi)腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移;盡量應(yīng)用不接觸分離技術(shù)［6］，防止癌細(xì)胞播散進(jìn)門靜脈等。目前，在本院進(jìn)行較多的是TACE術(shù)，也是現(xiàn)在非常受歡迎的治療方式［7］。結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移可手術(shù)安全切除者不到20%。對(duì)于不能手術(shù)安全切除的患者，應(yīng)進(jìn)行全身化療，同時(shí)輔以其他局部治療。目前結(jié)直腸癌主要的化療方案有：全身化療是以奧沙利鉑或依立替康為主，可使15% ～50%不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，這種新輔助化療(主要是肝切除術(shù)前)可增加根治性肝轉(zhuǎn)移切除者手術(shù)成功的機(jī)會(huì)和術(shù)后生存率［8－9］。

外科手術(shù)切除聯(lián)合靜脈化療或介入治療的患者與非外科手術(shù)切除的患者相比，生存時(shí)間明顯延長。這說明，外科手術(shù)切除對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療效果是不可忽視的，是肝轉(zhuǎn)移灶治療的首選方式。另外，手術(shù)治療和介入治療的并發(fā)癥則非常少見。所以，由本組資料分析得出，在本文中這4種治療方式中，肝轉(zhuǎn)移灶外科切除聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)是結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的最佳治療手段。

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Hepatic metastases of colorectal cancer post－operation：39 cases report

ZHANG Xin －sheng，CHEN Xin，REN Shuang －yi
(Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

［Objective］To improve the diagnosis and treatment livermetastasis colorectal cancer.［Methods］Thirty －nine cases suffering from hepatic metastases of colorectal cancer post－operation were analyzed retrospectively.Observed and compared curative effect of patients undergoing different therapeuticmeasures.［Results］Themedian survival time of patient undergoing surgical resection combined chemoembolization was the longest，27 months(4 － 48 m)，in addition，there was not complication.Tumormarker：CEA increased：32 cases;CA19－9 increased：29 cases.［Conclusion］Surgical resection combined chemoembolization is the best therapeuticmeasure.Compared to chemotherapy，the local and systemic complication of chemoembolization was less，and the effects turn out to be a good outcome.Regular follow －up plays an important role in preventing the hepatic metastasis of colorectal cancer.Especially，CEA，CA19 －9 and other tumor markers has some value or was the key factor for early diagnosis.

colorectal cancer;hepatic metastasis;post－operation;chemoembolization

R656

A

1671－7295(2012)03－0281－03

2011－12－14;

2012－04－01

張新生(1985－)，男，河北盧龍人，醫(yī)師，碩士。E－mail：zhangxs85@sina.com

任雙義，教授，主任醫(yī)師，博士。E－mail：rsydl@yahoo.com.cn