個(gè)案管理提高早產(chǎn)兒出院隨訪依從性的研究

胡玉轉(zhuǎn) 郭小芳 張麗范 陳鳳娣

世界衛(wèi)生組織將出生胎齡小于37周的新生兒定義為早產(chǎn)兒［1］，因其胎齡不足，各器官發(fā)育不成熟，死亡率和致殘率較高。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和搶救技術(shù)的進(jìn)步，成功救治而存活的早產(chǎn)兒逐年增多，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)他們中部分遺留有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和損傷，出現(xiàn)不同程度的后遺癥，如腦癱、失語(yǔ)、失明等，而且，這些癥狀要在生后幾個(gè)月后甚至1年才逐漸明顯，如果得不到糾正將給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，類(lèi)似的個(gè)案屢見(jiàn)報(bào)道。0～2歲是大腦發(fā)育可塑性最強(qiáng)的時(shí)期，資料表明［2-3］，0～2歲實(shí)施有組織有計(jì)劃地早期干預(yù)，能明顯改善早產(chǎn)兒的智能和體格發(fā)育，改善其預(yù)后。因此，出院后定期回院隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中存在異常問(wèn)題，才能及早實(shí)施早期干預(yù)、減少后遺癥的發(fā)生。然而，目前家長(zhǎng)們對(duì)于早期隨訪和干預(yù)認(rèn)識(shí)仍不足，不少患兒因沒(méi)有及時(shí)回院隨訪而錯(cuò)過(guò)了早期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)的黃金機(jī)會(huì)。2006年6月～2007年12月我科出院的成活早產(chǎn)兒回院隨訪率只有53.3%，而且，發(fā)現(xiàn)3例早產(chǎn)兒患上腦癱，2例早產(chǎn)兒因沒(méi)有按時(shí)做眼底檢查出現(xiàn)眼視網(wǎng)膜纖維化而導(dǎo)致失明。為此，2008年1月開(kāi)始，我科在早產(chǎn)兒中開(kāi)展個(gè)案管理，有效地提高了早產(chǎn)兒出院隨訪的依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院新生兒科（內(nèi)設(shè)NICU）2006年6月～2010年12月收治早產(chǎn)兒1204例，其中男650例，占54%，女554例占46%；胎齡最小28周；出生體重最輕為0.990kg，最重為2.56kg；按住院時(shí)間的先后設(shè)試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組806例，是2008年1月～2010年12月出院的成活早產(chǎn)兒；對(duì)照組398例，是2006年6月～2007年12月出院的成活早產(chǎn)兒，兩組高危新生兒在性別、胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分、缺氧缺血性腦病(HIE)程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、父母文化水平、母親年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 實(shí)施個(gè)案管理。方式：住院期間每個(gè)患兒的治療、護(hù)理工作均由同一護(hù)士負(fù)責(zé)，并且從住院期延伸到出院后的家庭管理。護(hù)士：選擇責(zé)任心強(qiáng)、整體素質(zhì)強(qiáng)的護(hù)士實(shí)施個(gè)案管理。護(hù)理臨床路徑：制訂個(gè)案管理護(hù)理臨床路徑并嚴(yán)格實(shí)施：（1）住院24h內(nèi)主管護(hù)士主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，自我介紹，互留電話(huà)號(hào)碼便于聯(lián)系；（2）住院3d內(nèi)告知家人人奶喂養(yǎng)的好處，指導(dǎo)母親保持泌乳和擠奶方法，并讓家人知道如何送人奶到科室；（3）病情穩(wěn)定時(shí)為母親提供親子機(jī)會(huì)，指導(dǎo)母親每天為孩子撫觸2次；（4）當(dāng)患兒非營(yíng)養(yǎng)吸吮有力時(shí)，在護(hù)士的指導(dǎo)下讓母親學(xué)會(huì)用奶瓶喂養(yǎng)孩子；（5）出生20d，教會(huì)家人換尿布和臀部護(hù)理；（6）出生25d，開(kāi)始訓(xùn)練母親抱奶（每天2次）；（7）出院前3d教會(huì)家長(zhǎng)日常護(hù)理知識(shí)和突發(fā)事件（如嗆奶、呼吸暫停）處理方法；（8）出院前2d考核家長(zhǎng)對(duì)育兒知識(shí)的掌握程度，必要時(shí)補(bǔ)課；（9）出院當(dāng)天詳述出院指導(dǎo)并護(hù)送出院；（10）出院后隨訪時(shí)間：出院第3天、7天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月，通過(guò)電話(huà)溝通、上門(mén)指導(dǎo)或預(yù)約回院等方式落實(shí)隨訪。執(zhí)行路徑時(shí)每一步的完成或變異情況都要記錄清楚，不斷改進(jìn)完善。

表1 兩組高危新生兒出生及家庭情況比較

1.2.2 對(duì)照組 管理方法是：住院期間按常規(guī)的新生兒管理模式管理，新生兒出院后，把資料轉(zhuǎn)介給兒童保健科，出院后的預(yù)約、隨訪工作都是由兒童保健科醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組回院隨訪率、視網(wǎng)膜病發(fā)生率、失語(yǔ)發(fā)生率、腦癱發(fā)生率。見(jiàn)表2。

表2 兩組后遺癥發(fā)生情況比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組回院隨訪率91.3%（736/806），較對(duì)照組的回院隨訪率53.5%（213/398）明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=228，P＜0.05）。后遺癥發(fā)生情況：試驗(yàn)組腦癱2例，占0.05%；視網(wǎng)膜病0例，失語(yǔ)0例；對(duì)照組腦癱3例，占0.2%，視網(wǎng)膜病2例，失語(yǔ)0例。

3 討論

護(hù)理從入院管理到出院、延伸到家庭，有利于患者康復(fù)、確保他們得到比較滿(mǎn)意的有效服務(wù)［4］。個(gè)案管理是一種新的護(hù)理模式，突出的是主動(dòng)服務(wù)和一對(duì)一連續(xù)跟進(jìn)，涵蓋了責(zé)任制護(hù)理和整體護(hù)理，其焦點(diǎn)都主要集中于護(hù)理的質(zhì)量和效果。從急性期護(hù)理過(guò)渡到康復(fù)期護(hù)理，再延伸到家庭健康教育督促和隨訪干預(yù)協(xié)調(diào)安排，個(gè)案管理執(zhí)行者不僅需要扎實(shí)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還需要教育學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等社會(huì)學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，具有很強(qiáng)的溝通、協(xié)調(diào)和綜合分析的能力的“T”型知識(shí)結(jié)構(gòu)人才。目前，我們護(hù)理隊(duì)伍人員配置及人員素質(zhì)能滿(mǎn)足上述要求的仍很有限，因此，個(gè)案管理的實(shí)施只能滿(mǎn)足于部分特殊的患者。

新生兒科是不設(shè)家人陪伴的封閉式管理模式，早產(chǎn)兒住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的母嬰分離將造成母親及家人焦慮，容易喪失信心；早產(chǎn)兒各器官發(fā)育未完善，密切監(jiān)測(cè)成活早產(chǎn)兒身體各器官功能的正常發(fā)育以及神經(jīng)行為的協(xié)調(diào)發(fā)展，能避免腦癱、兒童聾啞、弱視等發(fā)生，因此，早產(chǎn)兒治愈出院并不預(yù)示新生兒醫(yī)護(hù)工作者任務(wù)完結(jié)，我們選擇早產(chǎn)兒這特殊人群開(kāi)展個(gè)案管理，在積極搶救、治療患兒的同時(shí)，為防止后遺癥發(fā)生，在他（她）們?nèi)松拈_(kāi)端，0～2歲實(shí)施有組織有計(jì)劃的定期隨訪和早期干預(yù)很有必要。

在實(shí)施個(gè)案管理中，責(zé)任護(hù)士每天主動(dòng)向患兒家長(zhǎng)匯報(bào)患兒的護(hù)理情況，主動(dòng)關(guān)心幫助母親擺脫焦慮；在病情穩(wěn)定期，幫助家長(zhǎng)樹(shù)立護(hù)理特殊嬰兒的信心和能力直至安心出院；出院后繼續(xù)的義務(wù)延伸跟蹤服務(wù)，幫助解決出院后家長(zhǎng)在育兒過(guò)程中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題。個(gè)案管理為患者提供了實(shí)實(shí)在在的人性化服務(wù)，贏得患者家屬的信賴(lài)，出院隨訪依從性提高，隨訪率大幅升高。2008年以來(lái)，733名早產(chǎn)兒主動(dòng)接受隨訪，并共篩查到智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育偏差的嬰兒有62名，異常的有31名，經(jīng)及時(shí)干預(yù)治療療效明顯，腦癱發(fā)生率從0.2%明顯下降0.05%，沒(méi)有失語(yǔ)和失明，取得良好的社會(huì)效益。

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997：68.

[2]邢佑敏，張厚玲，張顯英，等.超早期干預(yù)對(duì)高危新生兒腦癱及智能發(fā)育障礙的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（9）：695.

[3]早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率研究協(xié)作組.降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率的臨床研究[J].中華兒科雜志，2005，43(4):244-247.

[4]姜小鷹.護(hù)理管理學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：142.