12例視神經膠質瘤MRI分析

魏 祥，李建鋼，任國政，范存雷

視神經膠質瘤發病率較低，卻是最嚴重威脅患者生活質量的疾病之一，認識其在MRI上特征性表現，對于診斷及鑒別診斷大有幫助。筆者總結分析視神經膠質瘤的MRI表現，以提高對其的診斷水平。

1 材料與方法

搜集2009年2月至2012年2月在平頂山市第一人民醫院行MRI檢查且經手術病理證實的視神經膠質瘤12例，男5例，女7例；年齡3～54歲，其中＜10歲者4例，11～20歲3例，＞20歲5例，中位年齡20歲。以視力減退就診8例，其中黑朦3例；以眼球突出就診4例；右側8例，左例3例，雙側1例。

12例均行MR平掃及增強檢查，9例行動態增強檢查。其中9例使用GE signa 3.0 T、3例使用Siemens Symphony 1.5 T超導型MR儀。掃描序列及參數：T2WI TR 2000～3000 ms，TE 80～100 ms；T1WI TR 300～400 ms，TE 10～15 ms。平掃：橫斷面T2WI、T1WI，冠狀面T1WI，斜矢狀面T2WI+壓脂；增強：橫斷面T1WI+壓脂、冠狀面T1WI、斜矢狀面T1WI+壓脂。注射Gd-DTPA順磁性對比劑0.1 mm/kg行MR增強檢查。

2 結果

MRI顯示視神經膠質瘤侵犯范圍十分明確，12例視神經膠質瘤累及眶內段11例、管內段8例、球內段1例、視交叉4例、視束1例(圖1～4)。MRI可以多方位非常直觀顯示腫瘤形態，12例中形成不規則腫塊5例(圖3)，梭形增粗3例、紆曲增粗4例(圖4)。本組視神經膠質瘤長徑8～46 mm，橫斷面直徑4～18 mm。腫瘤在T1WI為略低信號，T2WI為略高信號6例，其中腫瘤邊緣呈等信號4例；在T1WI為略低信號，T2WI為等信號3例；在T1WI為等信號，T2WI為等信號3例；信號均勻10例，腫瘤內有囊變而信號不均2例；腫瘤無強化3例(圖5)，動態增強檢查時間信號曲線呈平直型(圖6)；輕度強化6例(圖7)，其中4例行動態增強，時間信號曲線呈緩升型(圖8)；明顯強化3例(圖9)，其中2例行動態增強檢查，時間信號曲線呈速升平臺型(圖10)。毛細胞型星形細胞瘤4例，Ⅱ級星形細胞瘤6例，間變形星形細胞瘤2例。合并神經纖維瘤病I型2例，增強后周圍明顯強化，中心輕度強化，呈現“雪地小路征”(圖11)，合并顱內膠質瘤1例(圖1)。

3 討論

3.1 視神經膠質瘤的病理與臨床表現

視神經膠質瘤起源于視神經內神經膠質，大部分屬于良性或低度惡性腫瘤，視神經膠質瘤占所有眼眶腫瘤的4%，占所有顱內腫瘤的2%[1-3]。根據發病年齡分2型：兒童型，成人型。兒童型多為毛細胞型星形細胞瘤；本組4例10歲以下視神經膠質瘤均為毛細胞型星形細胞瘤。有學者統計視神經膠質瘤發生于成人的較少，90%在20歲以下發病，75%在10歲以下發病[2-3]。但本組病例中20歲以上者5例(5/12)，可能與例數少、偶然性大有關。另有文獻報道：兒童視神經膠質瘤與神經纖維瘤病Ⅰ型有很大相關性[4]。約10%～38%的視神經膠質瘤合并神經纖維瘤病Ⅰ型，雙側視神經膠質瘤是神經纖維瘤病Ⅰ型的特征性表現[3-4]，本組2例(2/12)，兩者數據基本吻合。成人視神經膠質瘤惡性度較高，本組6例Ⅱ級星形細胞瘤均發生于10歲以上，2例間變形星形細胞瘤分別為38歲、54歲，其中1例右側視神經膠質瘤合并左側顳葉膠質瘤(圖1)。

視神經膠質瘤的典型臨床表現是視力下降和眼球突出，視力下降多發生于眼球突出之前，這是視神經膠質瘤區別于其他肌錐內腫瘤的一個特點；80%視神經膠質瘤患者在發病初期有視力下降，然后在一般時期內癥狀相對穩定，沒有明顯變化[3]。本組患者初期視力下降者9例，視力下降發生于眼球突出之前者7例，與文獻報道基本相符。腫瘤位于顱內者，可發生頭痛，嘔吐，眼球運動神經障礙及顱內壓增高癥狀，還可出現視野相應部位的缺損。眼底檢查常見明顯的視神經萎縮，視乳頭水腫。

3.2 視神經膠質瘤的MRI表現

MRI具有無輻射，軟組織分辨率高，多參數、多方位成像及無骨質偽影干擾的特點[5]，且MR掃描速度快，可以進行動態增強，并同時獲取時間信號曲線，對于眼部檢查有較大的優勢。

視神經膠質瘤在MRI上表現為視神經紆曲增粗，梭形或不規則腫塊(圖1～4)；視神經膠質瘤可以侵及硬腦膜，但不會穿越硬腦膜向眼眶內發展，而是沿著視神經侵襲性增殖，通過視神經管進入顱內，故腫瘤均與眶脂體等周圍結構界限清楚，與交界的正常視神經界限不清，本組病例均未出現穿越硬腦膜向眼眶內發展。膠質瘤同時累及眶內段、管內段及顱內段則可表現為“啞鈴形”(圖4)，累及管內段時可使視神經管擴大。視神經膠質瘤在MRI信號多樣，在T2WI上可以表現為等信號、高信號，在T1WI上可以表現為低信號、等信號。腫瘤邊緣在T2WI上呈中等信號，為腦膜及增生的腦膜細胞[6]。視神經膠質瘤在增強掃描上可以無強化(圖5，6)、輕度強化(圖7，8)、顯著強化(圖9，10)，這可能與血腦屏障破壞程度及腫瘤血管增生程度有關[6-7]。伴有神經纖維瘤病Ⅰ型的患者增強橫軸面上可以顯示“雪地小路征”，周圍強化的為伴有蛛網膜纖維血管反應性增生，中央為輕度強化的視神經膠質瘤(圖11)。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 視神經鞘腦膜瘤

視神經鞘腦膜瘤是原發視神經的常見腫瘤，起源于腦膜任何細胞，向外容易穿越硬腦膜侵入眶內形成較大腫塊，向內很少穿透軟腦膜累及視神經；增強后腫瘤強化顯著，正常視神經未強化，橫斷面表現為“雙軌征”，冠狀面表現為“袖管征”，成人女性多見；砂粒型腦膜瘤在T1WI、T2WI常呈低信號，強化不明顯；鮮軍舫等[8]認為腫塊內出現片狀或環狀鈣化、眶部骨質硬化增厚，視神經管擴大，腫塊強化很顯著時應考慮視神經鞘腦膜瘤。視神經膠質瘤視力下降早于眼球突出，而腦膜瘤眼球突出早于視力下降[8]。

圖1 增強T1WI，示右側視神經膠質瘤(眶內段、顱內段)明顯呈梭形增粗 圖2 增強T1WI，示左側視神經膠質瘤(球內段、眶內段、管內段)紆曲增粗 圖3 增強T1WI，示右側視神經膠質瘤(眶內段)不規則腫塊 圖4 T1WI平掃，示左側視神經膠質瘤呈“啞鈴形”，同時累及眶內段、管內段及顱內段 圖5 示右側視神經膠質瘤無強化 圖6 示動態增強時間信號曲線 圖7 示右側視神經膠質瘤輕度強化 圖8 示動態增強時間信號曲線 圖9 示右側視神經膠質瘤顯著強化 圖10 示動態增強時間信號曲線 圖11 增強T1WI，示左側視神經膠質瘤合并神經纖維瘤病，顯示“雪地小路征”Fig.1 T1-weighted axial magnetic resonance images with gadolinium enhancement demonstrate a fusiform thickening of Optic nerve glioma (intraorbital segment and intracranial segment). Fig.2 T1-weighted axial magnetic resonance images with gadolinium enhancement demonstrate.A tortuous thickening of optic nerve glioma (intraocular segment and the orbit and canalicular segment).Fig.3 T1-weighted axial magnetic resonance images with gadolinium enhancement demonstrate a irregular mass of optic nerve glioma (intraorbital).Fig.4 T1-weighted axial magnetic resonance images demonstrate a dump-bell mass of optic nerve glioma and enlargement of intraorbital segment and canalicular segment and intracranial segment.Fig.5 The right optic nerve glioma was not enhanced.Fig.6 Time-signal intensity curve in the lesion. Fig.7 The right optic nerve glioma was enhanced slightly.Fig.8 Time-signal intensity curve in the lesion.Fig.9 The right optic nerve glioma was enhanced obviously.Fig.10 Time-signal intensity curve in the lesion.Fig.11 T1-weighted axial magnetic resonance images with gadolinium enhancement demonstrate the left optic nerve glioma which Combine with NF,like the road in the snow.

3.3.2 視神經炎

常見于年輕女性，視力下降發生速度快，激素治療后視力可部分或全部恢復，視神經不增粗或輕度增粗，冠狀面掃描壓脂T2液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)上呈“靶征”。

3.3.3 視神經轉移瘤

多見于視網膜母細胞瘤、脈絡膜黑色素瘤的侵犯，偶見于其他惡性腫瘤侵犯，結合病史不難診斷。各種累及視神經的炎性假瘤，往往合并有眶內其他部位炎性病變。視神經損傷有典型的外傷史及其他外傷改變。

綜上所述，對于視神經增粗的病變，在排除視神經鞘腦膜瘤、視神經炎、視神經轉移瘤、視神經損傷、炎性假瘤等之后，則要考慮視神經膠質瘤。視神經膠質瘤的進展情況不可預知性給臨床治療帶來了很大困惑，動態觀察腫瘤進展顯得尤為重要，MRI無輻射、顯示腫瘤敏感性高、明確腫瘤蔓延范圍準確。根據MRI的一些特征表現及患者臨床癥狀綜合分析，不難做出正確診斷。因此，認識其在MRI上特征性表現，對于正確診斷及鑒別診斷具有重要價值。

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