急性腦靜脈系統血栓形成的護理

陳雪曉，吳秀靜，周國花，毛春節

（溫州醫學院附屬第一醫院 急診科， 浙江 溫州 325000）

·護理研究·

急性腦靜脈系統血栓形成的護理

陳雪曉，吳秀靜，周國花，毛春節

（溫州醫學院附屬第一醫院 急診科， 浙江 溫州 325000）

腦靜脈系統；血栓；護理

腦靜脈系統血栓形成（CVT）為顱內靜脈及靜脈竇的血栓形成，是一類少見的腦血管疾病，其病因復雜，臨床表現多變，缺少特異性，成年人的發病率為（3～4）/ 100萬人，兒童的發病率為7/100萬人[1]。該病早期容易誤診與漏診。近年來，隨著神經影像學技術的發展，CVT的早期診斷率有所提高，從而使該病的預后得到了很大的改善。我院于2002年至2011年間共收治23例急性CVT患者，經過嚴格的治療和規范的護理，臨床效果比較滿意。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例CVT患者均由磁共振靜脈造影（MRV）或數字減影血管造影（DSA）確診為CVT，其中男15例，女8例，年齡20～60歲，平均（33.7±11.0）歲。急性發病18例（發病時間1周內），亞急性發病5例(發病時間1個月內）。在產褥期發病6例，有下肢靜脈血栓病史2例，高血壓病史1例，化膿性中耳炎史1例，肝功能異常史2例，腦膜炎史1例，靜脈吸毒并有神經纖維瘤史1例，余9例無特殊病史。23例患者首發癥狀均有頭痛。1.2治療 本組患者常規予以20%甘露醇或25%甘油果糖脫水降顱壓，同時給予改善腦循環、營養腦神經藥物對癥支持治療。必要時予肝素抗凝或行溶栓治療，對伴有發熱及白細胞增高患者給予相應的抗生素抗感染治療。1.3結果 23例患者中1例病情惡化自動出院，20例好轉出院（以癥狀緩解為標準），其中1例復發，2例治愈（以癥狀消失6個月內無復發為治愈標準）。

2 護理

2.1 心理護理 CVT患者發病急、病情危重。當出現劇烈的頭痛、嘔吐及四肢抽搐現象時，患者及其家屬會出現焦慮、恐懼的心理，不容易配合醫護人員對疾病的治療和護理，進而影響到該疾病的預后。因此護理人員應關心、理解、支持患者，多向患者及其家屬講解該疾病常見的癥狀、相關的治療措施及預后，告知其可以治愈，安慰患者，分散其注意力，幫助其樹立戰勝疾病的信心。

2.2 動態觀察病情變化 CVT起病形式多樣、臨床表現復雜，受患者的年齡、血栓的部位和范圍、靜脈閉塞發生的速度、病程長短、是否存在感染等多種因素的影響。最常見的臨床表現為頭痛、癲癇發作、意識障礙、視神經水腫等[2]。應將CVT患者安置在危重病房，指導其絕對臥床休息，每隔30～60 min動態觀察患者的意識、瞳孔及生命體征變化，做好護理記錄。當患者出現意識障礙逐漸加重、四肢抽搐頻繁、瞳孔不等大或呈現噴射性嘔吐等顱內壓增高的表現時，要及時通知醫生，進行對癥緊急處理。

2.3 對癥護理

2.3.1 顱內壓增高的護理：CVT患者顱內壓增高時會出現劇烈的頭痛、惡心嘔吐、視物模糊等癥狀。對于頭痛明顯影響休息者，可按醫囑適當應用止痛藥，減輕癥狀，但慎用鎮靜藥，以免影響對意識的觀察和判斷。同時按醫囑給予脫水藥物，減輕腦水腫以緩解頭痛癥狀。20%甘露醇應快速靜脈滴注，一般250 mL要求30 min內滴注完畢，用藥期間監測患者血電解質、腎功能情況，記錄24 h尿量，及時發現藥物的不良反應并判斷脫水效果。當患者發生噴射性嘔吐時應立即將其平臥，頭偏向一側，及時清除口腔分泌物與嘔吐物，防止窒息，并要保持口腔清潔。

2.3.2 癲癇的護理：癲癇發作在CVT患者中較其他類型的腦血管意外更多見，可為局灶性或全面性癲癇發作[3]。癲癇發作時，對開始發作患者趁嘴唇未緊閉之前，迅速將紗布卷或牙墊或口咽通氣管等墊在牙齒間，防牙關緊閉咬傷舌部。對意識喪失患者護士應將其取平臥位，頭偏向一側，解開衣領、腰帶、取出假牙、吸凈口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，避免窒息發生。當患者四肢抽搐時不可用力按壓肢體，以免骨折、脫臼，應立即開通靜脈輸液，遵醫囑給予鎮靜、抗癲癇藥物。還要密切觀察病情變化，一旦發生持續抽搐，注意可能發展為癲癇持續狀態，應立即給予相應的搶救措施。若出現呼吸暫停者，立即配合醫生急救，必要時行氣管插管及呼吸機輔助通氣。本組中有7例患者出現癲癇發作，予抗癲癇藥物治療后，癥狀得到控制。

2.4 治療護理

2.4.1 抗凝治療的護理：抗凝治療已成為CVT的一線治療方案，肝素是抗凝治療的首選藥物。常用低分子肝素針0.4 mL皮下注射，每12 h一次，療程視病情而定，一般2～3周，病情穩定或改善后改口服華法令3～6個月。在使用低分子肝素針時，選擇腹壁前外側為注射部位，無需排氣，提起注射部位的皮膚皺褶處垂直進針，藥液推注完畢后才能松開皮膚皺褶，用干棉簽壓迫注射部位3 min以上，避免按揉[4]。在整個療程中應左右腹壁交替注射，避免注射部位皮膚出現硬結、瘀斑，影響藥物的吸收。同時要定期檢測出凝血時間、國際標準化比率、血小板計數等。動態觀察患者有無出血傾向如有無牙齦、皮膚黏膜出血及有無血尿或便中帶血等情況。如有異常，馬上通知醫生，對藥物劑量進行調整。本組23例患者中有21例患者使用低分子肝素抗凝治療，其中1例伴有腦出血患者待血腫吸收后予抗凝治療，癥狀均緩解。

2.4.2 溶栓的護理：CVT行血管內介入局部溶栓或清除血栓治療是指通過外周血管置入微導管將溶栓藥物直接送入靜脈竇內，可有效地提高腦內局部藥物濃度，從而使局部血栓溶解。在行溶栓術前要做好常規備皮，禁食、禁水6 h，并向患者做好術前健康宣教，講解術中配合要領，訓練術后臥床期間的生活技能如床上進食、服藥、喝水及大小便等。術后保持平臥體位，穿刺側下肢制動24 h，加強下肢按摩，以防止下肢靜脈血栓形成，同時觀察穿刺點有無出血、血腫形成，避免出血并發癥發生。在治療中患者如出現頭痛加重或意識淡漠，首先要考慮顱內出血的可能，及時通知醫生，予以脫水治療，必要時急診行開顱探查及血腫清除術等治療。在整個溶栓治療期間持續監測凝血時間，特別注意穿刺部位有無滲血。每2 d測出凝血時間和尿檢1次，以便及早發現鏡下血尿。溶栓患者中有1例因制動不配合，術后出現右腹股溝穿刺處血腫，肢體制動和加壓按壓后，無再出血，血腫減小。本組共5例患者行溶栓治療，其中4例行急性期溶栓治療后癥狀改善，1例行慢性期溶栓2次，無效。

3 小結

CVT是臨床上少見的多種病因所致的腦血管疾病，一般由遺傳缺陷或后天獲得性因素導致的機體凝血纖溶失衡，再在某些誘因如手術、脫水、妊娠及口服避孕藥等作用下引起。其頭顱CT出現特征性表現的概率為30%[5]。CVT的治療包括抗凝、溶栓、及針對病因的對癥支持治療，肝素是治療該病的首選藥。

在對CVT患者的護理中，對患者進行有效全面的疾病知識宣教、應對能力的訓練是治療完成的基礎，而護理人員對患者意識和瞳孔變化的高度警惕性和敏感性，對藥物劑量的準確性應用，做好癲癇及顱內壓增高的臨床護理是治療成功的重要保證。

[1] Kilic T, Akakin A. Anatomy of cerebral veins and sinuses[J]. Front, 2008, 23:4-15.

[2] Paciaroni M, Palmerini F. Bogousslavsky J Clinical presentations of cerebral vein and sinus thrombosis[J]. Front Neurol Neurosci, 2008, 23:77-88.

[3] Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis an update[J]. Lancet Neurol, 2007, 6(2):162-170.

[4] 吳懷英, 劉玉英, 雷長英. 低分子肝素鈉注射方法及部位的研究[J]. 中國實用護理雜志, 2004, 20(9A):53.

[5] 侯玉仲. 顱內靜脈竇血栓形成臨床及影像學特點[J]. 醫學綜述, 2002, 8(3):177-179.

（本文編輯：吳飛盈）

R472.2

B

1000-2138（2012）06-0591-02

2012-04-16

陳雪曉（1980-），女，浙江青田人，護師。