美國藥物治療管理服務項目的開展情況與藥師服務模式

馬一平（天津市環湖醫院，天津 300060）

當前，我國醫院的藥學服務模式正由傳統的保障供給型向為患者提供負責任的藥學服務轉變，目的是為了使患者能夠得到及時、合理、經濟和安全的藥物治療。但由于沒有標準的服務流程、服務項目和服務收費標準，因此阻礙了藥物治療管理服務的發展速度及水平。而美國2004年與多個國家藥學組織達成共識，定義了藥物治療管理服務（Medication therapy management services，MTMs）的概念，明確了服務項目及藥師開展模式[1]。同時有研究[2]在對MTMs開展的10年回顧文章中證實了MTMs可有效降低藥物治療費用、提高治療效果，同時也得到了患者的高度認可。故本文將介紹美國MTMs項目開展情況與藥師服務模式，為提高我國藥學服務開展的標準化程度提供參考。

1 MTMs的概念及其業務模式

1.1 MTMs的概念

MTMs是為優化患者個體治療結果而提供的獨特的或群體的服務，可獨立進行或與其他醫療產品結合進行。藥物治療管理（MTM）一詞最早是2003年在美國出現，但該國藥師已從1990年開始便提供類似服務，即稱作“藥學服務”，1998年又實施了標準化的藥學服務體系，2006年美國率先在藥學服務的基礎上制訂了開展MTMs的計劃。

1.2 MTMs的業務模式

MTMs的業務模式包括4個必要組成部分:服務對象、服務項目、合格的提供服務者、付費標準。以下分別進行描述。

1.2.1 服務對象:是藥師和其他相關人員鑒別需要提供MTMs的患者群，包括:需轉到其他醫療機構繼續就診或治療方案改變的患者；同時接受不同醫師開寫的處方的患者；服用5種以上慢性病藥物的患者；至少存在1種慢性病或慢性病亞健康狀態（心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、骨質疏松癥、抑郁、骨關節炎、慢性阻塞性肺部疾病）的患者；藥物使用引起或可能影響化驗指標的患者；不能正確堅持用藥（不按時用藥、過多用藥等）的患者；鑒于對藥物治療的理解程度，需要進一步交流確保正確用藥的患者；需要降低用藥資費的患者；近期經歷了藥品不良反應/事件的患者；服用高危藥物，包括治療窗窄的藥物如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者；自己認為需要MTMs的患者。

1.2.2 服務項目:服務項目是合格的提供服務者如藥師針對患者的個體情況開展的MTM，包括:藥師對患者健康狀態的表現或可獲得的必要評價；給患者制訂治療計劃；選擇、啟動、修改或管理藥物治療方案；監測和評價藥物治療反應（安全性和有效性）；進行綜合的藥物治療回顧，以便鑒定、解決和預防藥物相關問題（藥品不良反應）；編制醫療轉診文件和患者其他初級醫療人員所需的交流信息；提供口頭教育和培訓，增強患者對藥物的了解，且正確使用；提供信息、支持服務和資源，增強患者堅持最佳的治療方案；在整個醫療管理過程中協調和整合好患者的MTM。MTMs不僅僅局限于上面所述項目，還需按照患者的個體情況進行。MTMs提供的服務范圍包括了:藥師直接為特殊患者、患者個性化服務或已設置該服務項目的患者提供服務。這些服務是與以往患者的教育、信息提供和其他關注人群藥物使用的質量保證和監督有本質區別的；是患者與藥師面對面的互動，患者可以自由選擇藥師和方法，建立患者與藥師的長期關系。

1.2.3 合格的提供服務者:MTMs涉及了執業藥師或其他實踐范圍內合格的醫療保健提供者的廣泛的專業活動和責任。

1.2.4 付費標準:共識中指出服務項目的付費應為服務提供者的勞動報酬，其標準與服務時間、疾病的嚴重程度和需要提供服務的資源相關。建議納入美國“醫保”或采取個人付費方式等。

2 MTMs于美國實際應用中的要素回顧[2]

美國藥師協會（American Pharmacists Association，AphA）和國家連鎖藥店協會（the National Association of Chain Drug Stores，NACDs）通過對美國實施MTMs的幾年中有關文獻報道的回顧、系統地評估以及對重要服務群面對面地調查，對有關MTMs于美國實際應用中所包括的項目目標、服務對象、服務人員、付費方式的4個要素進行了解答，強調了MTMs是藥師實踐發展與付費計劃實施相結合的產物。

2.1 項目目標

文獻綜述和面談都對MTMs可提高治療效果和降低治療費用的觀點持支持態度，特別是老年患者反應更為強烈。文獻涵蓋了多項藥師促進藥物治療、提高處方審查的調查研究。最近的回顧研究中發現藥師干預可改變患者行為、堅持藥物方案的實施。

2.2 服務對象

經調查目前MTMs還是受到沒有明確“醫保”付費標準的局限，服務對象范圍大多數只包括了患有多種慢性病、服用多種“醫保”范圍內藥物、每年藥費支出超過4 000美元的患者。這與MTMs定義的范圍還有很大的差距，將來需要通過修訂關于藥物治療的相關項目來擴展MTMs服務對象。

2.3 服務人員

關于服務人員的調查分成了3個部分:第1部分是關于調配藥物的藥師是否可同時進行MTMs。結論是2個角色有本質區別，調配處方主要面對的是處方，而MTMs主要關注的焦點在于患者本身，因此單單是調配注冊藥師還不能勝任該項工作。第2部分是除藥師之外，其他人員是否可以勝任此項工作。目前在“醫保”項目中規定只有經過更深層次培訓的藥師才是最主要的MTMs提供者。第3部分對于接受藥師服務，患者、醫師的態度如何？調查反映患者給予很高認可，許多患者認為藥師更容易接近和花費更長的時間來回答有關藥物治療的問題。另外還可獲得其他有關藥物高危警告和更適宜藥物信息。醫師的反應是最初對MTMs持懷疑態度，隨著MTMs的逐漸開展，醫師已經認識到在MTMs中，藥師可代表醫師解答許多藥物治療的相關問題，從而可使醫師從中有所收獲，同時達到了提高治療效果、減少不必要的藥費支出、確保了患者正確服用適合的藥物的目的。

2.4 付費方式

成功的付費系統可激勵提供服務者的高質量服務。調查中發現MTMs中存在多種付費方式，綜述中對各種收費標準進行了評估和測算，最終給出發展收費系統的建議。藥師勞動付費大約每分鐘1～2美元，應涉及足夠的綜合服務收費及維持服務費用。收費系統應包括:付費單元、患者病情嚴重程度分類、相關價值付費、費用的調整和費用更新因素。只有不斷完善付費系統，才能確保藥師隊伍的發展。

3 藥師在MTMs中的服務要點

2008年AphA和NACDs在對MTMs回顧性調查的基礎上，共同頒布了第2版藥師MTMs模式要點指南[3]，總結了藥師在MTMs中的服務要點包括5個核心元素:藥物治療回顧（Medication therapy review，MTR）、個人藥物記錄（Personal medication record，PMR）、藥物相關活動計劃（Medication-related action plan，MAP）、干預和/或提出參考意見、文檔設置、隨訪和MTM文件之外的交流。

3.1 提供MTR

MTR是系統收集患者信息的過程，評價藥物治療，確定藥物相關問題，列出之前所用藥品目錄，建立解決問題計劃。MTR是在藥師與患者之間的互動，藥師提供的MTR可給各種醫療機構提供咨詢，可減少醫師和急診的問診時間、住院天數和整個的醫療費用。藥師可以從患者那得到正確的和有效的藥物相關信息。同時患者也在MTR設計中提高對藥物的認識，有利于患者自我管理藥物和自身健康狀況。

3.2 建立PMR

PMR是患者藥物治療的綜合記錄，包括:處方藥、非處方藥、中草藥和其他膳食補充劑。記錄可以通過患者在藥師助理或藥師的協助下完成，也可以是在患者已存記錄的基礎上更新。理想的情況是形成電子記錄。但不論是電子或手寫記錄都應通俗易懂。電子記錄應包括:患者姓名、出生日期、電話號碼；緊急聯系人、家庭醫師、藥師的姓名和電話；患者的過敏史（什么過敏，過敏癥狀是什么？）；其他藥物相關的問題（服用的什么藥物？引起的問題是什么？）；潛在的藥物相關問題（當患者使用新藥最關心的問題是什么？）；記錄的更新日期；患者最后一次看醫師或藥師的日期；患者簽字；記錄人簽字；PMR包括:藥物名稱、適應證、用法用量、開始服用日期、停用服用日期、處方信息、特殊說明。應鼓勵和教育患者永久保存記錄，每次看病攜帶好記錄，以便醫師能了解目前患者的用藥情況。每次更改藥物或用藥方案，患者還應及時更新記錄。藥師通過PMR與醫療人員溝通，以確保優化治療結果。

3.3 制定MAP

MAP是以患者為中心的列表文件，便于追蹤患者情況和患者自我管理。MAP已成為醫療計劃文件中重要的組成部分，是患者與藥師合作共同完成的成果。MAP包含的項目只是患者可以執行、藥師實踐范圍內或經過醫療人員同意的內容。MAP包括:患者姓名、醫師（姓名、電話）、藥師信息（姓名、電話）、MPA建立的日期、患者需要實施計劃的步驟、患者記錄（我做了什么？什么時候做的？）、預約藥師隨訪信息。

3.4 干預和/或提出參考意見

藥師提供咨詢服務和干預藥物治療以解決藥物治療相關問題；必要時藥師可向患者推薦醫師和其他醫療人員，并與他們進行適當交流，包括:藥物選擇的咨詢、給出解決藥物治療問題的建議和要求隨訪，這些是MTMs模式完整的干預組成部分。一些患者疾病具有極高的特殊性和復雜性，患者需要增加MTMs的范圍，藥師需要提供額外的服務包括接受專家、患者指定醫師、其他藥師或其他醫療人員的意見。例如:在MTR過程中出現嚴重問題，需要重新評估和診斷；患者需要疾病管理教育（如糖尿病患者）；患者需要檢測高危險藥物。干預的目的是優化藥物的使用，增強治療的連續性，鼓勵患者自我管理的可能性，預防將要發生的不良反應。

3.5 文檔設置

文檔設置是基于患者藥物治療的相關需求或患者轉診的要求形成統一方式的記錄以便患者MTMs隨訪。文檔是MTMs模式的重要組成部分，其目的就是促進藥師與其他醫療人員的交流，提高患者的療效，促進患者治療的連續性，承諾保存患者記錄的法律化和制度化，維護醫療人員權益，也作為藥師干預藥物治療進程付費的憑據。患者記錄文件的重要組成要素不僅局限于表中所列內容，可根據具體情況適當調整。MTMs中患者文檔設置中的記錄要素見表1。

表1 MTMs中患者文檔設置中的記錄要素Tab 1 Factors of patient’s information setup in MTMs

3.6 隨訪

當患者轉診、出院、轉至長期看護機構等需要更換藥師繼續實施MTMs時，新、舊藥師需合作、交流，以確保信息的正確接受。如果患者希望原來的藥師繼續服務，藥師需與轉診機構取得聯系，及時溝通且完善MTMs文檔。

3.7 MTMs文件之外的交流

除了為患者提供必要的MTMs服務文件，讓患者很容易了解整個治療方案，促進患者接受治療的主動性之外，還應提供給相應的醫護人員和“醫保”部門，以確保提高治療結果的同時及時付費。

4 結語

MTMs的目的在于增強藥師與醫師和其他醫療人員加強合作，促進與患者及他們的初級保健人員的交流，優化藥物個體化使用，從而提高患者的治療結果。同時也強調了患者在MTMs中自我管理藥物的重要性。MTMs其最終目標就是預防藥物使用錯誤、提高藥物使用的正確性，最終達到患者可以自我管理、提高療效的目的。經過幾年的實踐，證明了MTMs是具有積極意義的、經濟的、人性化的醫療管理模式[4]。美國目前許多州都將MTMs作為“醫保”醫療綜合評價的基礎。藥師不僅參與提供患者最初的藥物治療評價、不間斷地跟蹤評估，而且目前已將藥物基因組學等新技術納入到MTMs中，解決與藥物治療相關的個體化用藥指導問題[5]。MTMs在美國已經擴展到“醫保”患者和非“醫保”患者的服務中，各藥學院校也增加了MTMs課程，為藥師今后更好服務打好了基礎。

我國務院2009年3月出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》，探索醫藥分開的有效途徑。為了徹底改變過去以藥補醫的局面，規定了“逐步取消藥品加成，政府舉辦的基層醫療衛生機構基本藥物按購進價格實行零差率銷售”，“藥品收入不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道，不得接受藥品折扣，醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決”，明確了“藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍”。這些都確定了藥學服務在醫療衛生機構中的地位和作用，藥師面臨著工作模式的轉換問題，他們的工作重點將從滿足藥品供應轉變到提供藥學服務上[6]。但我國目前還沒有具體的藥學服務項目的實施指南，因此希望通過對美國MTMs的介紹，為盡快建立我們自己的服務體系和收費標準、促進我國藥學服務事業的快速發展提供參考。

[1]Bluml BM.Definition of medication therapy management:development of profession wide consensus[J].J Am Pharm Assoc，2005，45（5）:566.

[2]Ramalho de Oliveira D，Brummel AR，Miller DB.Medication therapy management:10 years of experience in a large integrated health care system[J].J Manag Care Pharm，2010，16（3）:185.

[3]National Association of Chain Drug Stores.Medication therapy management in pharmacy practice:core elements of an MTM service model，version2.0[EB/OL].http://www.nacds.org/userassets/pdfs/MTM/FinalMTMServiceModel_WEB.pdf.2008-12-30.2011-05-10.

[4]Isetts BJ，Schondelmeyer SW，Artz MB，et al.Clinical and economic outcomes of medication therapy management services:the Minnesota experience[J].J Am Pharm Assoc，2008，48（2）:203.

[5]American Pharmacists Association.Integrating pharmacogenomics into pharmacy practice via medication therapy management[J].J Am Pharm Assoc，2011，51（6）:66.

[6]殷 紅，陳小林，黃 越，等.新醫藥衛生體制改革框架下藥學服務型人才培養的探討[J].中華醫學教育雜志，2010，30（4）:517.