頸頸動脈轉流加覆膜支架雜交術治療胸主動脈瘤1例

王 建

(解放軍第148醫院 心內科，山東 淄博 255300)

頸頸動脈轉流加覆膜支架雜交術治療胸主動脈瘤1例

王 建

(解放軍第148醫院 心內科，山東 淄博 255300)

胸主動脈瘤;腔內隔絕術;頸頸動脈轉流術

1 臨床資料

患者男性，80歲，因突發聲音嘶啞半月，于2010年7月22日入解放軍第148醫院。患者于2010年7月7日突然出現聲音嘶啞，但語言流利，無口齒不清，聲音嘶啞癥狀逐漸加重，7月10日達最重，并持續不緩解，2010年7月19日來診查CTA發現主動脈瘤并附壁血栓形成，近端距離左側鎖骨下動脈0.5 cm，瘤體呈膨脹的梭形，雙側椎動脈均通暢，對等，無明顯優勢供血動脈。患者平素身體健康，有頸椎及腰椎間盤突出病史20年，否認高血壓、糖尿病病史，無外傷史。入院查體：血壓130/80 mmHg，心率86次/min，余未見異常。入院診斷：(1)胸主動脈瘤;(2)頸/腰椎間盤突出癥。給予倍他樂克、代文，控制血壓、心率等治療。完善術前準備，于2010年7月31日行手術治療。

手術方法：雙側胸鎖乳突肌前緣縱切口，解剖雙側頸總動脈上段，阻斷鉗阻斷右側頸總動脈后，縱行切開血管1 cm，端側吻合人工血管(美國Bard公司，直徑8 mm，長40 cm)，阻斷人工血管，開放右側頸總動脈，經環狀軟骨下作一皮下隧道，牽引人工血管至左側，同法阻斷左側頸總動脈，結扎左側頸總動脈近心端，吻合人工血管和左側頸總動脈遠心端，開放人工血管，建立頸頸動脈轉流。經右側股動脈送入豬尾巴導管至升主動脈，造影示：左鎖骨下動脈開口以遠0.5 cm處見造影劑進瘤體。選擇合適覆膜支架(MicroPort HT4038－160－2000)，在超硬導絲指引下，經推送器推送至主動脈瘤體近側端，覆膜支架近端錨定于左、右頸總動脈開口之間，經反復核對后，釋放支架，行主動脈造影示位置良好，右側頸總動脈血流通暢，造影劑經人工血管至左側頸總動脈，左側頸總動脈吻合口近心端及左鎖骨下動脈閉塞。術后患者恢復良好，無手術并發癥，聲音嘶啞癥狀逐漸減輕，于2010年8月21日出院。出院后電話隨訪1年，患者病情穩定，但聲音嘶啞癥狀未完全消失。

2 討論

胸主動脈瘤是一種嚴重的、致命的心血管疾病，其形成原因主要是由于動脈管壁薄弱，受血管內壓力影響，使胸主動脈擴張，常呈進行性膨大，長期發展，最后終歸破裂。該病在臨床上比較少見，最常見的原因是動脈粥樣硬化，其他原因有主動脈中層退行性變、家族遺傳性疾病(例如馬凡氏綜合征)、創傷、梅毒、細菌感染、非細菌性主動脈炎、先天性異常等［1－2］。60%的胸主動脈瘤累及主動脈根部和/或升主動脈，40%累及降主動脈，10%累及主動脈弓，還有10%累及胸腹主動脈(某些胸主動脈瘤累及＞1個節段)。大多數主動脈瘤患者沒有癥狀，常在體檢或胸部 X線檢查、超聲心動圖、CT或MRI等檢查中被發現。胸主動脈瘤增大可能造成局部壓迫癥狀，例如壓迫氣管或主支氣管(導致咳嗽、呼吸困難、哮喘、反復肺部感染)，壓迫食管(導致吞咽困難)，壓迫喉返神經(導致聲音嘶啞)［2］。胸主動脈瘤嚴重的后果是主動脈剝離、破裂，典型的癥狀為劇烈的胸、頸、背及/或腹部疼痛。未接受治療的胸主動脈瘤患者2年死亡率＞70%，主要死亡原因為動脈瘤破裂［3］。藥物治療減緩胸主動脈瘤的增長，預防夾層和破裂的作用非常有限。胸主動脈瘤通常需要外科治療，但是手術創傷大，圍手術期并發癥發生率及死亡率高。鑒于此，一種微創的、安全的手術方法，血管內覆膜支架植入術誕生了。1992年Dake等［4］首次將覆膜支架應用于胸主動脈瘤的腔內治療，近年來覆膜支架腔內治療胸主動脈瘤取得了相當進展。Ellozy等［5］報道了1組84例降主動脈瘤患者接受了血管內覆膜支架植入術，支架機械性植入成功達到90%，成功封閉瘤體達到82%。圍術期并發癥有腦卒中、截癱、腎衰竭、腸梗死、下肢栓塞、動脈瘤破裂、植入后綜合癥等。隨著腔內器械不斷革新，操作技術水平逐步提高，治療例數繼續增長，手術的安全性、有效性都得到顯著提高。

本例患者以聲音嘶啞為主訴就診，原因是主動脈瘤體增大壓迫喉返神經，手術后瘤體逐漸縮小，對喉返神經的壓迫減輕，喉返神經功能逐漸恢復，聲音嘶啞癥狀有所減輕。本例患者行CTA檢查發現，胸主動脈瘤上緣至左鎖骨下動脈開口下緣距離僅0.5 cm，覆膜支架需要部分/完全封閉左側頸總動脈，以增加支架型血管近端錨定區長度，減少內漏、移位等并發癥的發生。2005年Meltssano等［6］采用雜交術式治療主動脈弓動脈瘤，先行升主動脈－雙頸動脈旁路，然后以覆膜支架隔絕弓部，但仍無法避免開胸的巨大創傷。趙珺等［7］嘗試胸外人工血管轉流術聯合開窗型覆膜支架(頸頸動脈轉流加開窗覆膜支架雜交術)治療主動脈弓動脈瘤取得成功。作者借鑒以上手術方式，在覆膜支架植入前，先行右側頸總動脈至左側頸總動脈的頸頸動脈轉流術，以避免封閉左側頸總動脈后發生腦缺血現象，取得良好療效。

［1］Posniak HV，Olson MC，Demos TC，et al.CT of Thoracic Aortic Aneurysms［J］.Radiographics，1990，10(5)：839 －855.

［2］Isselbacher EM.Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms［J］.Circulation，2005，111(6)：816 －828.

［3］Crawford ES，DeNatale RW.Thoracoabdominal aortic aneurysm：observations regarding the natural course of disease［J］.JVasc Surg，1986，3：578 582.

［4］Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al.Transluminal placement of endovascular stent－grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms［J］.N Engl J Med，1994，331(26)：1729 －1734.

［5］Ellozy SH，Carroccio A，Minor M J，et al.Challenges of endovascular tube graft repair of thoracic aortic aneurysm：midterm follow － up and lessons learned［J］.JVasc Surg，2003，38：676 683.

［6］ Meltssano G，Civilini E，Bertoglio L，et al.Endovascular treatment of aortic arch aneurysms［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2005，29(2)：131 －138.

［7］趙珺，辛軍.頸頸動脈轉流加開窗型覆膜支架雜交術治療主動脈弓部動脈瘤［J］.中國現代普通外科進展，2009，12(11)：947 －950.

R543.16

B

1671－7295(2012)03－0313－02

2012－02－28;

2012－04－27

王 建(1980－)，男，山東淄博人，醫師，碩士。E－mail：sdzbwj8455@163.com