角膜緣干細胞移植與羊膜移植治療翼狀胬肉療效之比較

李煒 司馬晶 李林 竇曉燕

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，也是一種潛在的致盲性眼病，主要表現為結膜及結膜下組織的慢性炎癥并向角膜發展，伴纖維血管組織的增生。翼狀胬肉的治療以手術切除為主[1-2]，傳統的方法包括單純切除或單純切除并頭部轉移法。這些方法術后復發率較高。角膜表面及結膜下翼狀胬肉殘存組織是形成翼狀胬肉術后復發的基礎，而鞏膜表面的新生血管進入角膜創面是復發的根本原因[3]。我科自2003年開始運用翼狀胬肉切除合并自體角膜緣干細胞移植與羊膜移植兩種方法治療翼狀胬肉，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 醫療資料 共157例183眼，均為初發性翼狀胬肉，侵入角膜緣內2～6mm。分2組，A組81例97眼，年齡22～75歲；B組76例86眼，年齡24～72歲。

1.2 手術方法 A組行翼狀胬肉切除并自體角膜緣干細胞移植術，B組行翼狀胬肉切除并羊膜移植術。

1.2.1 翼狀胬肉切除 2組均在鹽酸奧布卡因(倍諾喜)眼液表面麻醉及2%利多卡因0.2ml+腎上腺素0.2ml結膜下浸潤麻醉下切除翼狀胬肉；于翼狀胬肉頸部角膜緣后5mm剪開表面球結膜，橫跨翼狀胬肉而至翼狀胬肉兩邊緣；提起球結膜斷端近角膜側緣，在球結膜與結膜下增生的眼球筋膜組織之間分離至淚阜；分離增生的眼球筋膜組織與鞏膜，鞏膜表面燒灼止血；剪斷胬肉頸部，從角膜胬肉頭部約0.5mm起，將角膜面的胬肉組織切除，深達淺層角膜基質，注意盡量保證角膜創面平整光滑，不殘留胬肉組織；用止血鉗鉗夾結膜下增生之胬肉組織根部，在淚阜前將其剪斷，注意避免損傷內直肌。

1.2.2 A組角膜緣干細胞移植術。顳上方球結膜下2%利多卡因0.1ml+腎上腺素0.2ml浸潤麻醉。根據胬肉切除后鞏膜創面的大小，在顳上方做由角膜緣向后的兩條球結膜放射狀切口，將兩條切口間的球結膜與其下眼球筋膜組織分離，注意盡量不損傷眼球筋膜，剪下一塊帶有約1mm寬角膜緣組織之扇形球結膜植片。將植片置于鼻側暴露之鞏膜面，上皮面朝上，角膜緣干細胞朝向角膜緣處，用10-0尼龍線間斷縫合，將植片、淺層鞏膜、鼻側球結膜固定在一起。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后繃帶包扎結束手術。

1.2.3 B組羊膜移植術 根據胬肉切除后鞏膜創面的大小，剪取相應大小之生物羊膜。用生理鹽水浸濕羊膜植片后揭去羊膜下的濾紙，上皮面朝上將羊膜植片置于鞏膜面。用10-0尼龍線間斷縫合，將植片、淺層鞏膜、鼻側球結膜固定在一起。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后繃帶包扎結束手術。

1.3 術后觀察 術后第1天開放點眼，妥布霉素地塞米松滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每日4次，睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，共1個月，每周復診，觀察角膜上皮愈合情況及眼壓，若眼壓升高則加用噻嗎洛爾滴眼液，每日2次。術后10～14d拆除球結膜縫線，觀察1年，第1個月、3個月、6個月、12個月復診。

1.4 統計學方法 本文中的所有實驗數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，經χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

A組3例3眼復發，復發率3.09%，1例為中年男性，復發后發現下方殘留1根10-0縫線，胬肉由縫線處長入角膜緣內拆除縫線后胬肉靜止，未繼續生長；1例為老年女性，術后角膜上皮愈合緩慢，淺表潰瘍形成，為促進角膜潰瘍愈合用重組人堿性成纖維細胞生長因子（貝復舒）滴眼液及小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼，胬肉復發，長入角膜緣內1mm，術后3個月潰瘍愈合，胬肉未繼續生長；1例為22歲青年男性。B組15例15眼翼狀胬肉復發，復發率17.4%。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

翼狀胬肉是一種較常見的眼表疾病，主要成分是異常增生的成纖維細胞和新生血管，以往單純切除的手術成功率較低，復發率高達24%～89%[4]。胬肉復發與手術切除不徹底，角膜、鞏膜殘留病變組織有關，另外也與術后角膜創面愈合時間及角膜缺氧狀態延長，產生血管生長因子[5]有關。為降低翼狀胬肉術后的復發率，長期以來人們進行了各種嘗試，自體角膜緣干細胞移植和羊膜移植是其中兩種行之有效的方法。

角膜緣干細胞移植自Thoft[6]報道以來，經過不斷的改進，取得了較好的治療效果，近年來廣泛地應用于臨床。角膜緣干細胞存在于角膜緣上皮及其淺層基質中，是角膜上皮再生的來源和結膜與角膜之間的柵欄與屏障，正常生理條件下能阻止新生血管侵入角膜[7]，角膜緣的功能低下或缺失，可使角膜上皮增殖能力喪失，角膜創面愈合延緩，結膜上皮長入和新生血管形成而導致翼狀胬肉形成。采用自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉，通過重建修復角膜緣上皮組織，恢復干細胞的數量及功能，恢復角膜與結膜之間的屏障，阻止結膜上皮和新生血管侵入角膜，從而達到治療胬肉及防止其復發的目的。

羊膜作為一種生物膜，具有促進眼表上皮愈合、減輕局部炎性反應和血管化及瘢痕增生的作用，具有取材豐富、術后不用免疫抑制劑且不出現免疫排斥等優點，近年來臨床上多將羊膜移植應用于瞼球粘連、角結膜燒傷、翼狀胬肉等眼表疾病的眼表重建，并已經取得了較好的效果[8]。

通過本研究，我們發現角膜緣干細胞移植和羊膜移植作為治療翼狀胬肉的有效方法，其術后的復發率較傳統的單純切除及結膜瓣轉移術大大降低，其中角膜緣干細胞移植術后的復發率較羊膜移植又明顯為低。究其原因，可能是因為羊膜可減輕炎癥反應，抑制新生血管及纖維增生，降低復發率，但不能提供角膜緣干細胞或結膜細胞，對于角膜緣干細胞功能障礙者其降低復發率的能力要低于角膜緣干細胞移植。另外在手術過程中應注意術中徹底清除胬肉組織，但同時切勿過深的剖分角膜及鞏膜創面，以免角膜創面愈合緩慢，引起胬肉復發。術后注意確定拆除所有的縫線，殘留縫線也可能刺激胬肉的生長，同時滴用皮質類固醇類滴眼液以減輕創面的炎癥反應。

[1]李立虎.選擇不同手術方式治療翼狀胬肉的療效觀察[J].當代醫學，2011，17（33）：61.

[2]徐微.翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術與游離結膜移植術的療效比較[J].中國醫藥科學，2011，1（18）：52.

[3]李鳳鳴.中華眼科學[M].2版.北京:人民衛生出版社，2005:1164.

[4]Jaros PA,DeLuise VP.Pingueculae and pterygium.Surv Ophthalmol,1988,33(1):41-49.

[5]劉陽，孫憲麗，李彬，等.翼狀胬肉組織病理學研究及相關因子的檢測[J].眼科，2000，9(6)∶359-360.

[6]Thoft RA.Conjunctival trans plantation[J].Arch Ophthalmol,1977,95(8):1425-1427.

[7]Todani A, Melki SA.Pterygium: current concepts in pathogenesis and treatment[J].Int Ophthalmol Clin,2009,49(1):21-30.

[8]劉祖國，陳家祺.眼表淚液病的研究[J].中華眼科雜志，2000，36（1）:74-76.