腹腔內高壓和腹腔間室綜合征評估流程共識

齊艷

腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是ICU患者病情加重和死亡的重要原因之一[1]，文獻報道，83例住院超過24h的ICU患者，IAH的發生率達23%，IAH持續增高達54%，ACS發生率為12%[2]。雖然ACS的兇險預后已被臨床普遍認識和重視，但IAH和ACS在診斷標準、評估流程等方面缺乏共識[3-4]。2007年國際腹腔間室綜合征協會（WSACS）基于醫學證據和專家觀點，對IAH和ACS評估流程達成共識。

1 危險因素的篩查[5]

IAH和ACS的危險因素為：（1）腹壁順應性降低：見于嚴重的呼吸衰竭，特別是伴有胸腔內壓力升高；一期腹部筋膜閉合性手術；大面積損傷/燒傷；俯臥位時床頭高度＞30°；高體重指數（BMI）和中央型肥胖。（2）胃腸腔內容物增加：見于胃輕癱；腸梗阻、腸麻痹；結腸假性梗阻。（3）腹腔內容物增加：見于腹腔積血/積氣；腹水/肝功能不全。（4）毛細血管滲漏/輸液：見于酸中毒（pH＜7.2）；低血壓；低溫（＜33℃）；大量輸血（24h內＞10個單位）；凝血功能障礙(血小板＜55000/mm3或PT＞15s或PTT＞正常值2倍或INR＞1.5)；大量輸液（24h＞5L）；胰腺炎；少尿；敗血癥；大面積燒傷/創傷；剖腹術所致損傷。對存在以上危險因素的患者，WSACS建議進行腹腔內壓力（Intra-abdominal pressure，IAP）檢測性篩查。

2 監測流程[5]

存在危險因素的危重患者在最初的12h內，每1～2h要監測1次IAP，若IAP始終<12mmHg，在隨后的24h內可減少IAP檢測次數，改為每4～6h監測1次；如果IAP仍始終<12mmHg，即可終止監測，否則需繼續監測。監測中，如連續3次IAP≥12mmHg，或每1～6h測量1次腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)，連續兩次＜60mmHg即可診斷為IAH，其中APP=平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）－IAP。

出現IAH后，即需啟動降低IAP的治療方案，主要以內科治療為主，根據病因從以下5個方面考慮：⑴抽空腸腔內容物；⑵消除腹腔占位性病變；⑶改善腹壁順應性；⑷優化液體管理；⑸優化全身系統或局部灌注。經內科治療IAH未改善，IAP持續＞20mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓APP＜60mmHg），并伴有新的器官功能不全/衰竭，則IAH發展為ACS，此期應判斷ACS的性質，即是原發性ACS，還是繼發性ACS或復發性ACS，針對病因處理；如IAP持續＞25mmHg，伴有器官進行性衰竭，可考慮腹腔開放減壓術；反之繼續內科治療以降低IAP，使IAP＜12mmHg或APP≥60mmHg，對IAP/APP的監測應做到每4h檢測1次，直至IAH解決，才可減少IAP的檢測次數至終止檢測。

3 評估要點[5]

3.1 血流動力學 IAH使腔靜脈、門靜脈受壓，致回心血量及心輸出量減少，使心率代償性加快，血壓由開始保持穩定發展為降低，心肌收縮力也隨IAP的增加，先代償性增強發展為減弱，出現繼發性心力衰竭。IAH還使胸腔內壓力增加，使反映心臟充盈的非直接參數如中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓(PAWP)變得不準確，會在血容量嚴重下降時表現為上升，造成評估前負荷時的困擾，易被誤診為心力衰竭。而血流動力學的容量參數相比壓力參數則能更真實反映血管內容量狀態以及液體復蘇的效應，容量參數右室舒張末容積指數（RVEDVI）和胸腔內血液容積（ITBV）更具意義，可作為判斷復蘇的參考指標。

3.2 肺功能 呼吸功能障礙是ACS的首發表現，早期表現為呼吸急促、PaO2下降，后期表現為PaCO2和PAP增高，此時應與呼吸窘迫綜合征（ARDS）相鑒別。ARDS患者是以肺彌散障礙為特征的Ⅰ型呼吸衰竭，表現為PaO2和PaCO2均下降。觀察血氣分析、呼吸頻率、指端血氧飽和度是肺功能評估重點，可及早發現低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒和呼吸衰竭。機械通氣患者潮氣量、氣道壓力峰值升高程度和PEEP水平非常重要，由于PEEP會加重內環境紊亂，因此不宜過高，控制在8～10cmH2O較為適宜。

3.3 腎功能 ACS致腎功能不全主要表現為尿量及腎小球濾過率等特異性腎功能指標降低，血清肌酐、尿素氮升高。其特征性表現是呈進行性氮質血癥，即少尿→無尿→氮質血癥進行性加重。研究證實，IAP達10mmHg時，尿量開始減少；15mmHg時尿量平均可減少50%；20～25mmHg時，顯著少尿；40mmHg時無尿，因此維持尿量不少于0.5～1ml·kg-1·h-1非常重要。評估時值得特別注意的是，腎功能不全是繼發于肺功能衰竭之后或與其同時發生，不伴有呼吸功能不全的腎功能衰竭一般不是IAH的并發癥。

3.4 胃腸功能及腹部體征異常 胃黏膜pH值為反映ACS時胃腸缺血的靈敏指標，監測胃黏膜pH值能夠早期預警機體系統的缺氧狀態，可發現ACS的早期征象，能作為預測ACS發生的一個因子。一般IAP為10mmHg時，胃黏膜pH值下降至7.0；IAP為20mmHg時，胃黏膜pH值下降至6.8；IAP為30mmHg時，胃黏膜pH值下降至6.5。

患者可出現對稱性全腹膨脹，腹腔前后徑/左右徑>0.8；腹肌緊張；腸鳴音減弱或消失等體征；腹部手術患者易發生切口裂開、切口疝及壞死性筋膜炎。腹圍的動態監測非常必要。

3.5 中樞神經系統 胸腔內壓力增高，使頸部壓力升高，導致腦靜脈回流受阻，顱內壓增高，腦灌注壓降低，加重了神經損傷，神經系統受損的臨床表現是中樞神經系統觀察的要點。

[1]De Laet IE,Malbrain M.Current insights in intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome[J].Med Intensiva,2007,31(2):88-99.

[2]Vidal MG,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients[J].Critical care medicine,2008,36(6):1823-1831.

[3]張雪峰，陳鋒偉，周新民.腹腔間室綜合征20例臨床分析[J].浙江創傷外科，2010，15（4）：502-503

[4]齊艷.腹腔間室綜合征的護理進展[J].中華護理雜志，2007，42（3）：219-222.

[5]WSACS.Consensus Definitions and Recommendations[EB/OL].http://www.wsacs.org/.2007.