腹腔鏡輔助在內鏡黏膜下剝離術中的應用

江 軍，張 平，楊 勇，黃漢濤

（中國人民解放軍武警湖北總隊醫院消化內科，武漢430061）

腹腔鏡輔助在內鏡黏膜下剝離術中的應用

江 軍，張 平，楊 勇，黃漢濤

（中國人民解放軍武警湖北總隊醫院消化內科，武漢430061）

目的探討腹腔鏡在早期開展內鏡黏膜下剝離術（ESD）中的作用及評價。方法23例經消化內鏡檢查發現的胃及十二指腸球部黏膜下病灶作為研究入選對象。按腹腔鏡術前常規準備，在腹腔鏡監視下，行ESD。內鏡操作步驟包括:氬氣刀標記病灶、病灶黏膜下注射、預切開病灶周圍黏膜一圈、自病灶黏膜下層完整剝離病灶，術后病變送檢，隨訪患者。ESD失敗者改由腹腔鏡治療。結果23例黏膜下病灶，直徑在0.4～3.5cm，平均直徑1.3cm，手術時間35～95min，平均時間61min。19例內鏡完整剝離黏膜下病灶中，4例出現穿孔，3例經內鏡下鈦夾縫合成功，1例經腹腔鏡縫合治療。4例內鏡剝離失敗者改由腹腔鏡下切除。結論ESD操作難度大，易出現出血、穿孔等并發癥，在腹腔鏡輔助下，行ESD是安全、可行的，而且有助于ESD的發展成熟。

腹腔鏡；內鏡黏膜下剝離術；黏膜下腫瘤

腹腔鏡和胃鏡聯合手術是近年來新興的微創外科手術，這一技術充分發揮各自優勢，拓展了微創外科手術的應用范圍［1］。聯合方式有腹腔鏡輔助胃鏡手術、胃鏡輔助腹腔鏡手術等［2］。本院通過腹腔鏡輔助，應用內鏡黏膜下剝離術（ESD）處理消化道黏膜下病灶23例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月至2011年11月，本院對胃鏡發現的上消化道黏膜病灶23例（排除嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙、服用抗凝劑等病例），其中男14例、女9例，年齡26～70歲，平均51歲。先行超聲內鏡檢查，確定病灶大小、性質、來源層次。患者術前均簽署知情同意書，告知可能的益處和存在的風險。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用 Olympus GIF－Q240Z電子胃鏡、NM－4L－1注射針、FD－1U－1熱活檢鉗、ERBE ICC－200高頻電切裝置、APC300

氬氣凝固器及 HX－110LR、HX－610－135止血夾，Hook刀、IT刀。胃鏡前端附加透明帽。

1.2.2 腹腔鏡系統建立 臍下緣10mm戳孔導入腹腔鏡攝像頭，氣腹壓1.33～2.00kpa，左肋下2cm腋前線12mm戳孔（主操作孔），臍水平線鎖骨中線相交上方5mm戳孔（副操作孔），根據需要可再行5mm戳孔1～2個。

1.2.3 ESD操作方法 全部病例采用氣管插管下靜脈麻醉，術前超聲內鏡了解病灶部位、大小、范圍、浸潤層次、性質等。操作步驟:（1）標記，潮涌氬氣刀，在病灶邊緣標記，標記點緊靠病灶邊緣。（2）黏膜下注射，將靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水混合液（5∶1∶100mL）于標記點外側行多點黏膜下注射。（3）環形預切開，Hook刀沿病灶邊緣標記點切開病灶外側緣黏膜。（4）黏膜下剝離，借助透明帽，通過反復黏膜下注射，使用Hook刀或IT刀完整剝離病灶。（5）創面處理，采用氬氣刀、熱活檢鉗、止血夾等處理創面、出血、穿孔。

1.2.4 術后處理 術后標本完整送檢，確定病灶性質，切緣及基底部有無病變累及。患者術后常規放置胃腸減壓裝置，禁食3d，常規補液，予以抑酸、黏膜保護劑、抗感染、止血治療。

2 結 果

上消化道黏膜下腫瘤患者23例，其中胃17例、十二指腸球部6例；經超聲內鏡檢查，來源于黏膜肌層6例、黏膜下層10例、肌層7例；病灶直徑在0.4～3.5cm，平均1.3cm，ESD手術時間在35～95min，平均手術時間61min，術中穿孔4例，2例鈦夾夾閉、1例在腹腔鏡輔助下夾閉、1例經腹腔鏡縫合；3例未能完成剝離，1例止血失敗，均經腹腔鏡完成切除。術后病理:間質瘤13例，異位胰腺2例，脂肪瘤4例，平滑肌瘤2例，纖維瘤1例，淋巴管瘤1例。所有患者術后均放置胃腸減壓，3d內拔管，保守治療成功，未再轉手術治療。

3 討 論

ESD作為一種微創治療方法，能完整剝離病灶，提供完整的病理診斷，極大地降低了切除病灶周圍復發可能，為消化道黏膜下病灶內鏡治療開辟了新途徑［3］。但ESD操作難度大、并發癥較多，其安全性、適應證仍存在爭議［4］。有報道稱，合理應用腹腔鏡輔助技術，能保證內鏡下手術的安全性和提高手術治療的質量［5－7］。

出血、穿孔是ESD治療的主要并發癥［8］。有報道在開展ESD初期學習和提高階段，穿孔發生率偏高［9］。穿孔主要發生在肌層病灶，在操作中保持視野清晰、反復黏膜下注射等方法可有效降低穿孔發生率［10－11］。本研究中，穿孔4例，其中2例經鈦夾成功閉合，1例鈦夾封閉穿孔欠佳，在腹腔鏡監視下，重新用鈦夾閉合成功，1例因穿孔范圍較大，直接經腹腔鏡縫合。本組穿孔發生率達21.1%，可能有如下原因:（1）操作技術不夠熟練；（2）在ESD開展初級階段，就選擇了多例源于肌層的病灶。本研究提示，腹腔鏡監控并不能減少ESD穿孔發生率。但是，在腹腔鏡的監控下，進行ESD操作。筆者體會如下:（1）即使術中出現穿孔，也能順利完成病灶整塊剝離；（2）穿孔后，胃鏡下鈦夾無法閉合者，可以直接行腹腔鏡下修補，避免了治療的延誤和不必要的醫療糾紛；（3）腹腔鏡能有效監控鈦夾閉合不佳而出現的小的穿孔遺漏；（4）在腹腔鏡保障下，有助于內鏡操作者仔細體會剝離的技巧，掌握剝離時內鏡操作的精細手感。

對于胃竇病灶，剝離時易出現出血，且出血量多、速度快。盲目止血又容易造成穿孔，一旦止血失敗，不得不中止手術，需要外科處理［12］。本研究中有1例，內鏡下止血失敗。內鏡止血失敗應果斷中止內鏡操作，改由腹腔鏡治療，既能節省時間，避免對患者造成進一步損傷，又達到治療目的。

本組23例患者，ESD完全剝離病灶19例，失敗4例（包括止血失敗1例），另3例內鏡下剝離失敗患者，主要是超聲內鏡下對病灶判斷失誤，病灶偏大及外侵性生長，剝離中病灶范圍大、視野不清晰，立即中止治療，改為腹腔鏡治療。如果一味追求單純內鏡下切除較大腫瘤，結果會使手術時間延長并增加風險［13］。ESD手術時間在35～95min，平均手術時間61min。操作時間長短的影響因素很多。本組手術平均時間與國內早期報道比較偏短，其中一個重要原因是，有腹腔鏡監控。內科消化內鏡醫生，往往對出血、穿孔較為敏感，同時缺乏外科醫生手的精細感覺，造成操作中過分謹慎，延長了手術時間，而有了腹腔鏡監控及保障，能極大解除操作者的心理負擔，有效縮短操作時間。

腹腔鏡輔助可有效降低ESD操作難度，減少嚴重并發癥風險，提高ESD治療的安全性。但腹腔鏡輔助，也不可避免地存在一些缺陷，如創傷大、住院費用增加、需要特定的操作空間、影響術者的操作等。因此，合理使用雙鏡聯合技術，嚴格把握手術指征，才能顯示該技術的最大優勢［14－15］。

［1］Li VK，Wexner SD，Pulido N，et al.Use of routine intraoperative endoscopy in elective laparoscopic colorectal surgery:can it further avoid anastomotic failure［J］.Surg En－dosc，2009，23（11）:2459－2465.

［2］丁衛星.雙鏡聯合技術在胃腫瘤治療中的應用價值［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（5）:322－323.

［3］Gotoda T，Friedland S，Hamanaka H，et al.A learning curve for advanced endoscopic resection［J］.Gastrointest Endosc，2005，62（6）:866－867.

［4］Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al.Endoscopic submucosal dissection of esophageal squamous cell neoplasms［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4（6）:688－694.

［5］Hiki N，Yamanoto Y，Fukunaga T，et al.Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal atromal tumor dissection［J］.Surg Endosc，2008，22（7）:1729－1735.

［6］Wilhelm D，Von Delius S，Burian M，et al.Simultaneous use of laparoscopy and endoscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial masses－analysis of 93interventions［J］.Word J Surg，2008，32（6）:1021－1028.

［7］傅傳剛.雙鏡聯合在結直腸腫瘤手術中的應用［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（5）:319－321.

［8］周平紅，徐美東，陳巍峰，等.內鏡黏膜下剝離術治療直腸病變［J］.中華消化內鏡雜志，2007，24（1）:4－7.

［9］馬麗黎，陳世耀，周平紅，等.內鏡黏膜下剝離術治療上消化道病灶的初步評價［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25（10）:529－534.

［10］Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas［J］.Endoscopy，2006，38（10）:980－986.

［11］Ono H，Kondo H，Gotoda T，et al.Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer［J］.Gut，2001，48（2）:225－229.

［12］Oda I，Gotoda T，Hamanaka H，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:technical feasibility，operation time and complications from a large consecutive series［J］.Dig Endosc，2005，17（1）:54－58.

［13］楊平，鄧建中，程龍慶，等.雙鏡聯合技術在胃間質瘤切除術中的應用［J］.中華腔鏡外科雜志:電子版，2010，3（2）:178－181.

［14］Wilhem D，Von Delius S，Weber L，et al.Combined laparoscopic－endoscopic restions of colorectal polyps:10－year experience and follow－up［J］.Surg Endosc，2009，23（4）:688－693.

［15］Matthews BD，Walash RM，Kercher KW.Laparoscopic vs open resction of gastric stromal tumers［J］.Surg Endosc，2002，16（5）:803－807.

Endoscopic submucosal dissection for upper gastrointestinal lesion by laparoscopy monitored

Jiang Jun，Zhang Ping，Yang Yong，Huang Hantao
（Department of Gastroenterology，Hubei Provincial Corps Hospital，Chinese People′s Armed Police Forces，Wuhan，Hubei 430061，China）

ObjectiveTo assess the effectiveness of the endoscopic submucosal dissection（ESD）for upper gastrointestinal lesions by laparoscopy monitored.Methods23patiens with submucosal lesions of upper gastrointestinal tract detected by gastroscopy were enrolled.Under the monitoring of laparoscopy，the procedure of ESD was as follows:argon plasma coagulation marking，submucosal injection，the circumferential mucosa of the lesion precutting，dissection along the submucosal layer.Follow up endoscopy was taken.The patients failed to be treated by ESD were changed to laparoscopic treatment.ResultsAmong the 23cases，the diameter of the lesion ranged from 0.4to 3.0cm，meaning 1.3cm in average；operation time ranged from 35to 95min，meaning 61 min in average.In the 19cases of which the submucosal lesions were removed completely，there were 4cases of perforation.And through endoscopic titanium suture 3cases were cured；through laparoscopic suture 1case was cured.Additional 4cases in which the removements were failed were treated by laparoscopic resection.ConclusionESD operation is difficult，perforation and bleeding were inevitable.Under the monitoring of laparoscopy，ESD is both feasible and safe.Laparoscopy monitoring is helpful for the development and mature of ESD.

laparoscopes；endoscopic submucosal dissection；submucosal tumor

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.012

A

1671－8348（2012）34－3605－02

2012－06－15

2012－09－15）