胃癌手術中并發肺脂肪栓塞綜合征死亡1例并文獻復習

涂永久，鄭維鋒，劉 冬，謝曉梅

(中國人民解放軍174醫院普外科,福建廈門 361003)

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome,FES)是指脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征。其主要癥狀為呼吸困難、低氧血癥、無頭部外傷的神經癥狀和皮膚黏膜出血點，FES最常見于長骨骨折后,也見于胰腺炎、脂肪肝、骨髓移植和皮下脂肪切除術后。FES的發病率在1%～10%[1]。Muller等[2]發現在長骨骨折的患者發生率為0.9%～2.2%，一旦發病,病勢兇險,病死率10%～15%。而腹部手術中發生FES未見報道，現將本院收治的胃癌手術中并發肺脂肪栓塞綜合征死亡1例報道如下，并結合文獻進行綜述。

1 臨床資料

患者，男，57歲，漢族，身高167 cm，體質量65 kg，體型勻稱，營養正常。因“反復上腹部悶痛不適伴嘔血5個月”于2010年10月11日入院，期間2次發生上消化道出血，分別在香港及內地2家醫院治療。既往有高血壓病史1年余。家族史無特殊。實驗室檢查，血常規：Hb 91 g/L，血脂：2.35 mmol/L，膽固醇：5.73 mmol/L，纖維蛋白原3.0 g/L，胃鏡檢查：賁門黏膜隆起，表面糜爛。胃鏡活檢病理回報示：賁門腺癌。

2 結 果

入院后經胃鏡及病理檢查明確診斷，術前嚴格控制血壓，入院后患者血壓始終在正常范圍。完善其他相關術前檢查，查無明顯手術禁忌證后，于2010年10月16日在全麻加硬膜外麻醉下行剖腹探查加賁門癌根治術。手術從11：38開始，手術過程順利，術中無明顯出血，但于14：00左右在行胃食管吻合后加固過程中，患者突然出現心搏驟停，立即進行心臟復蘇，并同時進行開胸心臟按壓，經全力搶救無效，于16：23宣布臨床死亡。尸檢結果，心臟：彌漫性心肌細胞肥大，心尖部心肌間可見小的瘢痕。冠狀動脈左前降支及右冠狀動脈管壁粥樣硬化斑塊形成，前者斑塊內鈣化明顯。二者管腔狹窄均達Ⅲ級；肝臟：肝竇擴張淤血。彌漫性肝細胞內可見脂肪空泡，以小空泡為主，散在較大空泡。蘇丹Ⅲ染色以空泡染成桔紅色(封2圖1)。肺臟：肺泡壁毛細血管和小血管擴張淤血，肺泡腔內可見少量淡粉染液體。散在肺泡壁毛細血管內可見脂肪空泡。蘇丹Ⅲ染色，毛細血管內可見染成桔紅色脂滴，見封2圖2。

3 討 論

FES是外傷骨折等創傷的嚴重并發癥。其發病機制[3]主要有機械學說,即傷處血管破裂脂肪細胞破裂釋出脂肪小滴進入血液循環引起栓塞;化學毒素學說,即機體在應急狀態下,血液呈高凝狀態,血中脂肪微粒凝集成大的脂肪球,形成栓子,栓子可隨血液循環栓塞于肺、腦、心、腎、皮膚、眼等部位產生相應的癥狀。以肺脂肪栓塞為例,由于肺泡壁毛細血管損傷,肺微循環障礙,細支氣管阻塞,造成肺間質及肺泡水腫,而肺表面活性物質缺乏,引起肺泡萎縮和纖維化,導致肺功能殘氣量減少,肺內分流增加;通氣/灌注比例失調;肺順應性降低,從而導致呼吸困難和嚴重的低氧血癥。

張伯勛等[4]建立的動物模型結果顯示，FES的主要病變在肺,肺部病變是發生FES的基礎。脂滴和血小板在肺內的機械性阻塞和游離脂肪酸的不良反應,是FES的發病原因。

本例尸檢報告肺及肝臟均發現脂肪顆粒，可能脂肪栓子的來源為門靜脈系統，最大的可能就是手術當中擠壓大網膜及胃周圍的脂肪組織。手術中可以看到胃周及大網膜明顯肥厚。

1970年Gurd[5]提出了FES診斷標準,分為主要診斷指標:皮下出血、呼吸系統癥狀及肺部X線“暴風雪征”;次要指標:心動過速、脈率快、高熱、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血沉快、血清脂肪酶上升、血中游離脂肪滴。凡有2項或2項以上主要指標或1項主要指標加4項以上次要指標即可確診。診斷注意事項：(1)爆發型FES的潛伏期短。本文所報道病例是在尸檢報告中得到確診，發病時突然出現心臟搏動停止。此例診斷確實不易。(2)FES最常見于骨折患者,但

也見于其他患者。鑒別診斷：臨床上應與休克、腦外傷、呼吸窘迫綜合征鑒別。

目前，尚無1種藥物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,因此，均以對癥治療為主。關鍵是早期診斷,早期治療[6]。重點糾正低氧血癥,支持肺功能。適當應用激素,保護血小板和細胞微粒體膜的穩定性,阻滯由脂肪酸引起的肺部炎癥反應,降低毛細血管通透性,防止血流在毛細血管內滯留;高壓氧治療可以提高血氧分壓,糾正組織缺氧,改善心、肺、腦等重要臟器的功能。早期大劑量使用甲基強的松龍,可以提高治愈的概率[7-8]。

盡管FES是外傷及骨折等創傷患者的嚴重并發癥，亦有吸脂術中出現的FES[9]以及結腸破裂腸內容致肺栓塞[10]的報道，國外有與手術相關的FES的報道[11]，而本例胃癌手術中并發FES死亡的病例實屬罕見，國內外文獻未見有類似報道。因此，如何防止此類事件的發生是需要關注的一個問題。作者認為術中輕柔操作，特別是在助手拉鉤過程中，不能過分擠壓大網膜等脂肪組織。纖維蛋白原及D-二聚體的變化可作為脂肪栓塞的前瞻性檢驗指標,對預防性治療的療效觀察也有一定指導意義[12-13]。

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