45例小兒直腸息肉的槍式套扎法治療

周守芝，王 強

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院肛腸科 402160)

直腸息肉是小兒常見病，也是小兒便血的主要原因[1]。直腸息肉的診斷主要靠直腸指檢和直腸、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，以息肉的病理檢查性質(zhì)決定治療方式[2]。本科自2001年1月至2011年12月共收治低位直腸息肉患兒45例，全為單發(fā)、有蒂息肉、直腸指檢能捫及，均在門診治療，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共45例患兒，其中，男34例(76%)，女11例(24%)。年齡最小2.5歲，最大10.25歲，平均年齡5.50歲。便血時間最短1個月，最長4年多，多數(shù)患兒病史2～6個月；息肉距肛門約3～6 cm，手指均能觸及息肉頂端及基底部；位于直腸后壁者31例，側(cè)壁者12例，前壁者2例；蒂細長者21例，亞蒂6例，蒂粗短者18例，息肉頂端均小于2 cm。便后或久蹲位息肉蒂柄狀脫出能自行還納或手推還納肛門者19例，以鮮血便或便后滴血26例，黏液膿血便19例，未發(fā)現(xiàn)貧血患兒。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 患兒常規(guī)進食，術(shù)前10 min用開塞露20～40 mL外用塞肛通便，用藥后常規(guī)排便或排出腸道分泌物2次，無需清潔灌腸及麻醉；手槍式套扎器一把(該套扎器系第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院肛腸外科張勝本教授研發(fā))；約0.2 cm寬自行車氣門芯橡膠膠圈2個。

1.2.2治療方法 所有患兒排盡直腸內(nèi)大便或腸道分泌物后均取被動體位，以家屬前抱患兒臀部抬高似膝胸位或左側(cè)臥位，臀部面向治療者，先用戴橡膠手套的右手食指涂上液狀石蠟后緩慢插入患兒肛門輕輕按壓，使肛門括約肌松弛，然后用涂上液狀石蠟的不銹鋼直筒或斜口肛門鏡緩慢進入直腸，直視下看清直腸息肉后適當調(diào)整肛門鏡位置，以最大程度暴露息肉頂端及基底部后換用左手固定肛門鏡，右手持帶有2個橡膠膠圈的槍式套扎器(套扎前常規(guī)戊二醛或潔康靈浸泡消毒)先完整罩住息肉頂端，對準息肉基底部進行套扎，術(shù)中見橡膠膠圈準確無誤套住息肉基底部后取出套扎器，若膠圈斷裂或套扎失敗者同法治療直至成功。術(shù)后無需特殊觀察可離院回家，常規(guī)口服克拉霉素或頭孢類抗菌藥物預(yù)防感染，7～10 d內(nèi)防便秘、腹瀉或劇烈運動，盡量減少增加腹壓的姿態(tài)，如下蹲、屏氣或哭鬧等預(yù)防出血，告知患兒家屬觀察其排便及便血情況，若有大出血者及時返院或就近醫(yī)治。息肉套扎成功后取息肉組織送病理檢查(亞蒂及蒂粗短者在肛門鏡直視下從2～3個不同部位用活檢鉗鉗取近息肉基底處組織；蒂細長者用組織剪取息肉全瘤送病理檢查)。

2 結(jié) 果

全部病例均成功治療，術(shù)后無大出血及穿孔等并發(fā)癥。1年內(nèi)面訪及電話回訪無復發(fā)。套扎后息肉病理檢查顯示，38例為幼年性息肉(84%)，7例為炎性息肉(16%)，均為良性，未發(fā)現(xiàn)癌變及異性增生。

3 討 論

直腸息肉是泛指直腸黏膜表面向腸腔突出的隆起性病變。無痛性便后滴血或混血便、便后蒂柄狀肛門腫物脫出為其常見臨床表現(xiàn)；低位直腸息肉可經(jīng)肛門指檢發(fā)現(xiàn)，息肉部位較高者，可在直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或電子腸鏡下清晰可見。多數(shù)學者認為，息肉可能惡變，息肉的惡變與其大小、形態(tài)及病理類型有關(guān)，特別是腺瘤性息肉，體積越大，惡變概率越高[3]；由于腺瘤性息肉有不典型增生，與大腸癌關(guān)系密切，故又稱為癌前病變[4]。臨床上若遇多發(fā)、多形、廣基或短期內(nèi)息肉迅速變大或息肉病，警惕息肉癌變可能，應(yīng)盡早處理。

直腸息肉是兒童較常見的疾病之一，小兒直腸息肉其發(fā)病原因尚不清楚，一般認為與腸黏膜炎性病變，慢性刺激和糞便摩擦有關(guān)。好發(fā)年齡1～6歲，男童發(fā)病率明顯高于女童，因其距離肛門近，帶蒂，單發(fā)，有時隨腸內(nèi)容物自行脫落，惡變極為罕見；息肉好發(fā)于直腸下段，大多數(shù)為單發(fā)，大小不一，但直徑大多數(shù)在2 cm以下(本組患兒全為單個息肉)。該組患兒均有無痛性便血癥狀，由其父母發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)。蒂長者大便時可脫出肛門外，便后可自行縮回或需手推還納，再次大便或腹內(nèi)壓增加如患兒劇烈哭鬧、咳嗽、用力排便等情況下反復脫出及便血，肛指檢查均能觸及息肉頂端及其基底部。其病理分型有腺瘤、絨毛狀瘤、幼年性息肉、炎性息肉及家族性息肉病；本組患兒息肉病理性質(zhì)不一，有的是良性腫瘤，有的是炎性增生的結(jié)果。炎癥性息肉屬于非腫瘤性息肉，與結(jié)直腸癌無密切相關(guān)[5]。幼年性息肉常見于幼兒，本組患兒術(shù)后病理檢查結(jié)果絕大部分為幼年性息肉。兒童直腸息肉多為幼年性息肉，為錯構(gòu)瘤性質(zhì)，非真性腫瘤，幼年性息肉絕大部分為良性，但可引起大出血、腸梗阻、腸套疊，極少數(shù)幼年性息肉有惡變的報道[6]。有報道在未來30年幼年性息肉有20%可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鲂韵⑷猓醒芯匡@示腺瘤性息肉檢出率為2.20%～12.87%[7]。兒童直腸息肉雖癌變率較低，但可引起反復血便、經(jīng)久不愈且大腸息肉不論大小、部位均有惡變的可能[8]、容易復發(fā)等因素，給家長及患兒帶來一定的精神壓力，所以臨床上一旦確診為息肉應(yīng)盡早正規(guī)治療，術(shù)后全瘤病檢及定期隨訪，既消除了患兒臨床癥狀，解除家長及患兒因長期便血或脫出所致思想負擔，又徹底根除了癌前病變，從而大大降低了大腸癌的發(fā)病率。

通常說的直腸及結(jié)腸息肉，又稱幼年息肉或稱簡單息肉，息肉病則是另一種概念[9]。兒童型息肉應(yīng)與家族性多發(fā)性大腸息肉病相鑒別。后者屬于常染色體顯性遺傳病，是細胞內(nèi)第5號染色體的基因缺陷造成的。因“家族性多發(fā)性大腸息肉病”癌變率高且100%家族遺傳，其治療方案與單純良性息肉截然不同，家族性多發(fā)性大腸息肉病必須盡早把病變部位的直腸全部切掉。

目前，治療直腸息肉方法多種多樣，如開腹手術(shù)、局部電切、套扎、手法摘除等，且各種治療方法各有其優(yōu)缺點。如開腹手術(shù)對幼兒創(chuàng)傷較大且費用高，術(shù)中及術(shù)后患兒配合不佳并有不可預(yù)測的并發(fā)癥或后遺癥等諸多缺點，目前，已不作為治療該病首選方案；直腸息肉徒手手法摘除則是在盲視下僅僅憑借術(shù)者手感操作，整個治療過程無直觀感及清晰感且操作者應(yīng)具備較豐富臨床經(jīng)驗方能完成，若遇術(shù)中或術(shù)后出血，還需借助內(nèi)鏡方能發(fā)現(xiàn)出血部位及止血；隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下的治療已逐步取代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)具有方法簡便、損傷小、費用低、可一次性切除的優(yōu)點，已成為目前大腸息肉治療的首選方法[10]。基于上述諸多治療方案中為尋找一種更簡單、經(jīng)濟且療效可靠的治療方法，本科對45例低位小兒直腸息肉采用肛門鏡直視下槍式套扎法治療，全部取得滿意效果。該方法治療原理是依靠橡膠膠圈的彈性收縮，使息肉蒂部受到壓迫缺血致息肉頂端及基底部逐步壞死脫落而治病。具有無需住院及灌腸、麻醉等特殊準備，創(chuàng)傷小，直視操作視野清晰，安全可靠，手術(shù)簡單經(jīng)濟，恢復快等特點，真正實現(xiàn)了治療直腸息肉無疼痛、不出血、快捷、徹底、不感染、無后遺癥等特點。治療后隨治隨走，幾乎不影響患兒生活及家長工作，值得臨床醫(yī)生應(yīng)用和推廣。該方法亦有其不足之處：如患兒息肉部位較高(直腸指診不能觸及者或肛門鏡下不能清晰可見者)、頂端過大(大于2 cm)、懷疑息肉惡變，不宜用此法治療。

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