口服氨芐西林膠囊致混合型過敏性紫癜1例

柏成林，李世軍，果春弟，李澤純

(1.中國人民解放軍第十二中心醫(yī)院內(nèi)二科，新疆喀什 844200；2.中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853)

1 臨床資料

患者，男，47歲，漢族，已婚，農(nóng)民。以雙下肢及臀部斑丘疹樣紫癜1個月為主訴就診本院。既往有慢性闌尾炎病史，無青霉素過敏史。2011年10月27日晚20:00左右出現(xiàn)右下腹疼痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。未到醫(yī)院就診，自行服用安必仙(氨芐西林膠囊)0.5 g，每天3次，3 d后雙側足踝部出現(xiàn)散在米粒大小瘀點，隨后瘀點逐漸擴大呈瘀斑，此后瘀斑中心部皮膚顏色變淺、破潰，有滲液溢出。患者未停服氨芐西林膠囊，踝關節(jié)、雙下肢、臀部逐漸出現(xiàn)相同的瘀點、紫癜、瘀斑，伴雙側膝關節(jié)疼痛。2011年11月18日出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉，并出現(xiàn)血便，就診于新疆葉城縣人民醫(yī)院。化驗血常規(guī)提示白細胞14.9×109/L，中性粒細胞87.0%，便常規(guī)提示潛血陽性，血淀粉酶正常，尿淀粉酶1 300 U/L,診斷為“急性胃腸炎、急性胰腺炎” 給予禁食水、甲硝唑注射液、乳酸左氧氟沙星抗感染及降酶等處理，腹痛未見明顯好轉，雙下肢、臀部紫癜、瘀斑較前明顯增多，中心破潰滲出，遂于本院就診。入院查體：體溫：36.2 ℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：100/60 mm Hg；心肺查體正常，雙足背、踝關節(jié)、雙下肢及臀部可見大小不一的片狀紅色皮疹，壓之不褪色，部分皮疹中心部呈水泡樣或破潰(彩插Ⅱ圖1A)。血常規(guī)提示白細胞10.4×109/L，中性粒細胞90.0%，血小板243×109/L，血沉：15 mm/h。血生化顯示谷丙轉氨酶略高81.0 U/L，尿素氮：6.15 mmol/L，肌酐：72.4 μmol/L。尿常規(guī)提示蛋白(+-)，血尿淀粉酶及血凝四項正常，風濕三項顯示：類風濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”正常；C反應蛋白定性試驗陽性。腹部B超檢查顯示肝臟、胰腺、脾臟、腎臟正常。過敏原檢測未提示青霉素G類過敏，擬診為過敏性紫癜(混合型)合并雙下肢、臀部皮膚感染。入院后給予地塞米松20 mg靜注、10%葡萄糖250 mL+異丙嗪37.5 mg +葡萄糖酸鈣10 mL+維生素C注射液3.0 g靜滴，每日1次，連續(xù)應用5 d后停用，改為強的松片5 mg口服，每天2次；甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液0.3 g靜滴，每天2次，連續(xù)應用5 d后停用；撲爾敏4 mg口服，每天2次，共服用12 d；皮膚破潰處紅霉素軟膏局部外用6 d。患者病情得到控制，無新發(fā)瘀點、紫癜出現(xiàn)，雙下肢紫癜逐漸消退，皮膚破潰處結痂或痊愈(彩插Ⅱ圖1B)。關節(jié)痛、腹痛癥狀消失，復查便潛血隱性，血常規(guī)正常。住院治療12 d后病情痊愈出院。

2 討 論

過敏性紫癜是一種較常見的微血管變態(tài)反應性出血性疾病。常由于血管壁滲透性及脆性增高而發(fā)病，血管系統(tǒng)發(fā)生病變，但血液本身不發(fā)生改變。因而化驗血小板數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間等都在正常范圍。常見病因有感染、食物過敏、藥物過敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏原因往往難以確定。過敏性紫癜表現(xiàn)為皮膚瘀點，多出現(xiàn)于下肢關節(jié)周圍及臀部，紫癜呈對稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數(shù)日內(nèi)逐漸消退，但可反復發(fā)作(皮膚型)；患者可有胃腸道癥狀，如腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛等(腹型)；可有關節(jié)疼痛(關節(jié)型)；腎臟癥狀，如蛋白尿、血尿等(腎型)。常見并發(fā)癥可有腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、出血性壞死腸炎、顱內(nèi)出血、多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌炎、急性胰腺炎、睪丸炎及肺出血等。本例患者有明確的服用氨芐西林膠囊史，3 d后發(fā)病逐漸呈現(xiàn)皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，以及關節(jié)痛、腹痛、腹瀉、血便、淀粉酶升高等混合型過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)，臨床上經(jīng)常誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎。本例患者就是因為疾病初期的誤診，延遲了疾病的治療。因此，臨床仔細問診氨芐西林服藥史或其他過敏原接觸史對于鑒別診斷相當重要。

氨芐西林為廣譜半合成青霉素，主要作用于革蘭陽性菌所致的感染，因其性質穩(wěn)定、殺菌作用強、不良反應小、價格低廉，被廣泛應用于臨床。但是氨芐西林也是青霉素類藥中分解最快，過敏反應發(fā)生率最高的一種，尤其在酸性環(huán)境中和血藥濃度高的情況下，更易發(fā)生氨芐西林分解產(chǎn)物，疊合物堆積所致的過敏性藥疹，過敏性休克，甚至危及生命。速發(fā)型過敏反應因為發(fā)病迅速，常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，已得到臨床醫(yī)生高度重視，但是遲發(fā)型反應，起病遲緩，易與其他反應混淆，常被忽視。本例患者就是在口服3 d氨芐西林膠囊后才出現(xiàn)的過敏反應癥狀和體征。由于本例患者服用的是氨芐西林口服劑型，無法做皮試，因此，臨床上對于服用氨芐西林的患者一定要注意可能會遲發(fā)型過敏反應。此外，盡管患者以往無青霉素過敏史也不能放松警惕，因為盡管青霉素試敏陰性，患者應用氨芐西林仍會發(fā)生過敏反應[1]。本例患者青霉素G類過敏原檢測陰性，但是仍然發(fā)生了過敏性紫癜，這是由于青霉素按其特點可分為，青霉素G類：如青霉素G鉀、青霉素G鈉、長效西林等；耐酶青霉素：如苯唑青霉素(新青Ⅱ號)、氯唑青霉素等；廣譜青霉素：如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素等；抗綠膿桿菌的廣譜青霉素：如羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素、呋芐青霉素等；氮咪青霉素：如美西林及其酯匹美西林等。因此，不能認為青霉素G類過敏試驗陰性就認為氨芐青霉素不會發(fā)生過敏反應。臨床應用時要強調使用原液做皮試的重要性。此外，口服氨芐西林膠囊引起的藥物過敏反應經(jīng)常表現(xiàn)為皮疹，多發(fā)生于用藥后5 d，呈蕁麻疹或斑丘疹，嚴重者表現(xiàn)為過敏性休克。然而，較少見到服用氨芐西林發(fā)生過敏性紫癜的報道[2]。本文報道的病例提醒臨床醫(yī)生口服氨芐西林膠囊同樣可能引起過敏性紫癜等遲發(fā)型過敏反應，需要引起臨床醫(yī)生注意。

[1]李連軍.青霉素試敏陰性患者靜脈滴注氨芐西林致過敏反應2例報道[J].實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2002,9(1):33-34.

[2]江雪梅，曹丹.氨芐西林引起過敏性紫癜1例[J].沈陽部隊醫(yī)藥,2002,15(2):175-177.