惡性腫瘤患者營養不良的原因及護理進展

葉彩仙，謝淑萍

（浙江省腫瘤醫院，浙江杭州 310022）

惡性腫瘤患者約31%～87%存在營養不良，約15%在確診后6個月內體重下降超過10%，尤以消化系統或頭頸部腫瘤最為常見。營養不良常導致術后死亡率、并發癥發生率、放療和化療不良反應發生率升高，住院時間延長且短期內再入院增多，嚴重影響患者的生活質量，甚至縮短了生存期［1］，近20%惡性腫瘤患者直接死亡原因是營養不良而非腫瘤本身［2］。如何改善惡性腫瘤患者營養問題已成為臨床護理研究的重要課題。筆者將惡性腫瘤患者營養不良的原因及影響因素與護理干預綜述如下。

1 惡性腫瘤患者營養不良的原因

惡性腫瘤的局部作用、腫瘤導致代謝改變和抗腫瘤治療的負面作用是導致腫瘤患者營養不良和生活質量下降的主要因素［3］。多由于營養物質攝入不足導致蛋白質能量營養不良癥（protein energy malnutrition，PEM）［4］。

1.1 腫瘤的局部作用 消化道腫瘤，如咽喉部和食管腫瘤因局部腫塊引起吞咽困難和疼痛，胃癌和腸癌引起部分或完全性消化道梗阻或出血，因腹痛、腹脹、失血致攝入減少或貧血等，最終引起營養不良。

1.2 腫瘤導致代謝改變 腫瘤產生的多種活性肽或糖蛋白刺激和誘導宿主免疫細胞產生各類細胞因子，如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、L1、IL－6和γ－干擾素，可引起厭食、荷瘤體的靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）增加和三大營養素的代謝異常［5］，最終導致惡病質。

1.3 治療不良反應 外科手術、化療或放療等都會對患者產生不良反應，如厭食、異味感、腹脹、便秘、腹瀉、口干、咽喉炎、惡心、嘔吐等，會降低患者的食欲。且在治療期間通常伴有發熱，可加速機體分解代謝，逐漸導致營養不良。

1.4 患者情緒與個人生活習慣 腫瘤患者常有焦慮、恐懼、失望等負性情緒，導致食欲下降、營養不良，且機體消瘦又不斷提醒患者疾病的存在和死亡的可能［6］，易導致負性心理形成惡性循環。此外，醫院飲食與患者個人生活習慣的差異，可直接影響患者食欲。

1.5 合并其他疾病 患者如同時合并其他疾病，如糖尿病需限制糖類的攝入，合并感染時應用抗生素，或其他原因需用興奮劑、止痛劑等，均可影響患者食欲，導致食物攝入不足而出現營養不良。

2 惡性腫瘤患者營養不良的護理

2.1 營養評估 營養評估有較多方法，包括營養不良通用篩查工具（MUST）、營養不良風險篩查方法（NRS－2002）、主觀全面評估（SGA）、患者總體主觀評分法（PG－SGA）、簡易營養評定法、微型營養評估（MNA）等。腫瘤科住院患者營養評估推薦使用PG－SGA 或NRS－2002，門診患者營養評估推薦使用MUST，對于老年腫瘤患者，無論是住院或門診，營養評估均首選MNA。

2.1.1 PG－SGA 主要用于惡性腫瘤患者營養狀況的評價，評估項目包括A、B、C、D 4項。A：體重丟失0～4分，營養攝入0～4分，癥狀0～3分，活動與功能0～3 分，累計總分0～14 分；B：疾病與營養需求的關系，每種疾病得1 分，累計得分；C：代謝需求0～3分，累記得分；D：體檢包括脂肪、肌肉與流體狀態0～3分。A＋B＋C＋D 得分0～1分不需要干預，2～3 分在藥物干預下對患者和家屬進行健康教育，4～8分要進行干預，≥9分迫切需要進行營養干預。

2.1.2 NRS－2002 是由歐洲腸外與腸內營養學會（ESPEN）制訂，用于針對醫院、社區和老年人群進行營養狀況篩查［7］，包括預篩查和正式篩查。預篩查包括4 個方面內容：體質指數（BMI）是否＞20.5kg／m2；在近3月內是否有體重減輕；在最近1 周內是否有攝食減少；病情是否嚴重。若以上任何一個問題回答為是，則進入正式篩查。正式篩查為營養狀況＋疾病狀況，營養狀況得分0～3分，3月、2月、1月內體重減輕＞5%，對應1、2、3分，1周內進食量為正常攝入量的50%～75%、25%～50%、0～25%對應1、2、3 分，BMI評分≥18.5kg／m2為0 分、＜18.5kg／m2為3 分，年齡＜70歲為0分、≥70歲為1分；疾病狀況按照嚴重程度評分，輕度、中度、重度對應1、2、3分。以上分數相加為總分，總分≥3分患者有營養不良風險，總分＜3分患者應每周進行1 次上述篩查。

2.1.3 MUST［8］包括BMI、最近體質量丟失情況和疾病對進食狀態的影響。BMI評定標準：BMI＜18.5kg／m2為營養不足，BMI 18.5kg／m2～＜24.0kg／m2為正常，BMI≥24.0kg／m2但＜28.0 kg／m2為超重，如為營養不足計1分；體質量丟失情況參見MUST 手冊［9］；因急性疾病影響導致禁食或攝食不足＞5d，計2 分。以上3 項得分相加，0分為低營養風險狀態，需定期進行重復營養不良風險篩查，1 分為中等營養風險狀態，≥2 分為高營養風險狀態。

2.1.4 MNA［10］主要適用于老年人群。該評價方法第1部分共有6 項，3月內食物攝入有無減少（0～2分），1月內體重有無減輕（0～3分），活動情況如何（0～2 分），3月內是否受過心理創傷或罹患急性病（0～1分），是否存在神經心理問題（0～2分），BMI是多少（0～3分）。若總分≥12分表示正常，不需進行進一步評估，若分值≤11分，可能存在營養不良，需進行第2部分評估。第2部分評估包括是否獨立生活（不住在養老院或醫院內）（0～1分），每日服用至少3種處方藥嗎（0～1分），有壓力性疼痛或皮膚潰瘍嗎（0～1分），每日能吃完的餐有幾次（0～2 分），蛋白質攝入量是多少（0～1分），每日能吃2 份以上的水果或蔬菜嗎（0～1分），每日喝多少液體（水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（0～1分），進食情況（0～2分），自己對營養狀況的評價如何（0～2分），與同齡人相比對自己的營養狀況評價如何（0～2分），中臂圍（middle arm circumference，MAC）是多少（0～1 分），小腿圍（calf circumference，CC）是多少（0～1分），以上總分29分，＞23.5分表示營養正常，17～23.5分表示存在營養不良風險，＜17 分表示存在營養不良。

2.2 營養干預

2.2.1 制定營養計劃 通過入院風險篩查、營養師會診和主管醫生共同為患者制定個體化營養計劃［11］，一病一處方。護士、營養師定期對患者進行營養評價，根據評價結果，重新制定計劃，進入下一階段營養干預。

2.2.2 營養配方 除提供三大營養素外，還必須考慮電解質、微量元素和維生素的補充。非蛋白質熱量中脂肪乳劑來源熱量應占50%左右，利于補充必需脂肪酸，降低營養液的滲透壓，還可補給特殊營養物質中性氨基酸，與色氨酸競爭進入腦內，顯著改善癌性厭食［12］。目前，研究及應用較多的免疫增強腸內營養劑有精氨酸、谷氨酰胺、N－3脂肪酸、核昔酸，可以增強免疫功能、減少感染等并發癥的發生，但對患者生存并無影響。基于癌癥患者氧化應激明顯，抗氧化物水平下降，Bruera等［13］和Persson等［14］研究ω23PUFA 的結果不一致，ω23PUFA 是否真正有益于癌癥患者仍需長期的臨床觀察研究。

2.2.3 營養支持途徑 如果患者胃腸道功能存在，首選腸內營養途徑，腸道功能障礙時，則應使用腸外營養途徑。腸外營養和腸內營養途徑可以聯合應用，相互補充［15］。腸內營養方式有鼻飼和經皮胃造瘺術（PEG）。有研究比較了PEG 管飼和鼻胃管管飼的臨床效果，發現PEG 管飼的依從性好、刺激性小，易被患者接受，能降低食管反流和吸入性肺炎的發生率，更能補充營養。因此，腸內營養歷時將超過2～3周時，更傾向于選擇PEG管飼［16］。腸外營養目前仍缺乏經驗，化療同期是否需要腸外營養有待進一步明確；腸外營養輔助放療對療效、預后的作用也不明確。目前達到共識的是慢性放射性腸炎患者可行長期腸外營養；腸內營養不能有效補充腫瘤放化療后患者營養時可行腸外營養。目前被廣泛接受可適用于腫瘤治療同期的腸外營養適應證為口服或腸內營養每日攝取能量＜500kcal，并預計持續超過5d以上者；防止短時間內出現嚴重營養不良者；或口服、腸內營養無法達到要求能量的60%，并預計持續10～14d者［17］。

2.3 健康教育 健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個體和群體掌握衛生保健知識，樹立正確的健康觀念，使患者自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程。通過飲食種類、營養支持與惡性腫瘤關系等健康知識教育，提高惡性腫瘤患者對改善營養不良重要性和如何配合改善營養不良的認識，使患者主動參與，達到更好的效果。由科室專職護士進行量化、形式多樣化、個體化、全程健康教育［18］。量化健康教育是每天安排時間（比如30min）對患者進行床邊健康教育；個體化是根據患者年齡、文化背景等進行個體化教育，對文化程度高的患者要體現互動過程，且護士必須掌握多學科知識；形式多樣指除了圖片、卡片、電教、科普雜志、報紙、短信等外，醫院要建立健康教育小組，由專業人士－營養師定期進行專題知識講座，對患者進行群體教育；醫護合作式健康教育，醫護分工不同，患者更能接受［19］；全程教育體現的是從入院至出院后的電話隨訪健康教育服務。健康教育不是單一的教育過程，還需要有信息反饋，也就是教育效果的評價，評價后對未掌握的知識再次對患者進行教育，直至引起患者生活習慣、行為的改變。

2.4 心理護理 建立良好護患關系，用真誠、和藹的語言與患者談心、交流思想，關心體貼患者，設法轉移其對疾病的過分關注，幫助患者樹立戰勝疾病的信心［20］；鼓勵患者聽輕松歡快的音樂，具有明顯緩解焦慮的作用［21］；每天步行15min，或練氣功、打太極拳等，以增進食欲、降低疲勞、分散注意力，達到消除緊張情緒、減輕焦慮的目的；鼓勵患者家屬和親友給予患者貼切的關心和支持，幫助患者度過難關。

2.5 伴有不良癥狀護理

2.5.1 厭食 對于癌性厭食，建議應用類固醇或甲地孕酮［22］。甲地孕酮不良反應中最常見的為液體潴留，后果最嚴重的為深靜脈血栓形成，因此不能用于血栓、心臟病和液體潴留危險性高的患者。根據患者的飲食習慣調整食物的色、香、味、形，少食多餐［23］；餐間、睡前加食點心，可食含熱量高的甜食，以補充熱量；改善進餐環境，注意光線柔和，配以輕音樂。

2.5.2 惡心及嘔吐 注意環境舒適，避開油煙味；避免進油膩、奶油或有強烈氣味的食物，選用富含糖類的食物，如糕點、蔬菜、水果等；進食后1～2h避免平臥，進餐與飲水間隔1h。如發生嘔吐，立即用溫鹽水或等滲鹽水協助患者漱口，擦凈口、鼻，去除污物，更換干凈衣褲，開窗通風，嘔吐頻繁者適當增加止吐藥的用量或次數［24］，亦可用生姜貼敷法預防嘔吐［25］。

2.5.3 便秘或腹瀉 有便秘患者，訓練定時排便習慣，必要時使用糞便軟化劑或灌腸，每日飲水2 000～3 000ml，進富含膳食纖維的食物，如新鮮水果、蔬菜、全谷面包等。腹瀉患者根據醫囑服用止瀉藥，進富含鈉、鉀的溫熱食物或湯，少量多餐，避免進產氣、油膩食物。

3 結 語

惡性腫瘤患者的營養不良問題已引起醫學界廣泛關注。引起營養不良的主要原因有腫瘤的局部作用、腫瘤導致代謝改變、治療的不良反應、患者情緒與個人生活習慣、合并其他疾病等。護士要熟練掌握營養狀況評估工具，與營養師一起制定營養方案，定期對患者進行營養評價，及早進行營養干預，同時做好患者的健康教育，加強心理護理及厭食、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等不良癥狀護理，改善患者營養不良狀況，提高患者生活質量和生存期。

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