自發性氣胸采用改良中心靜脈導管置管閉式引流的護理

高 瑛，劉軍浩，李碧玉

（嵊泗縣人民醫院，浙江嵊泗 202450）

自發性氣胸是指無外傷或人為因素作用下，肺組織和臟層胸膜原有某種病變或缺陷而突然破裂致胸腔積氣［1］，分原發性和繼發性氣胸兩種類型。治療自發性氣胸主要手段是行胸腔閉式引流術，傳統胸腔閉式引流治療時，切開胸壁，放置18號或20號硅膠管接水封瓶引流，創傷大、疼痛明顯、活動不便且并發癥較多，患者依從性差。2006年3月至2011年8月，本院內科對37例自發性氣胸患者采用改良中心靜脈導管穿刺置管行胸腔閉式引流治療，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例，男29例，女8例；年齡17～76歲，平均年齡48歲；特發性氣胸30例，慢性阻塞性肺疾病繼發氣胸7 例，合并胸腔積液1例；表現為不同程度的胸悶、氣促及胸痛等癥狀，X 線胸片、CT 檢查均診斷為自發性氣胸且肺壓縮＞30%；所有患者均采用改良中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療。

1.2 結果 34 例經治療后肺完全復張，治愈率92%；3例胸腔閉式引流無效轉外科行電子胸腔鏡手術。胸腔閉式引流過程發生引流不暢2例，經處理后再通。

2 護 理

2.1 置管前護理

2.1.1 用物準備 準備1輛治療車，打開胸腔穿刺包形成一個無菌區域，打開中心靜脈導管包后，用無菌眼科剪刀在中心靜脈導管前端開2～3個側孔，各孔相距1cm，以利于引流，減少導管堵塞［2］。床旁備無菌水封瓶、無菌連接導管、2%利多卡因、無菌手套、10cm×12cm 3 M 敷貼、搶救用品等。

2.1.2 患者準備 指導患者進食高熱量、易消化食物，避免空腹穿刺引起胸膜反應；高濃度吸氧可使氣胸每天自行吸收率提高4倍，加速肺復張［3］，一般患者持續鼻塞吸氧，氧流量3L／min，有胸悶、氣促患者吸氧流量4～5L／min；指導患者進行有效呼吸鍛煉，是防止肺部感染、促進肺復張的措施之一，讓患者緩慢吸氣，然后緩慢呼氣，10次／min左右，3～5次／d，以患者能耐受為宜。

2.2 置管中護理 安置患者半臥位，聚維酮碘棉球消毒穿刺處皮膚2次，以穿刺點為中心消毒直徑約15cm；醫生采用Seldinger法［2］將改良導管在患側鎖骨中線第2肋間置入，置管過程鼓勵患者，導管進入胸膜腔時囑患者避免咳嗽、均勻呼吸，密切觀察患者病情變化，出現頭暈、臉色蒼白、連續咳嗽，主訴胸悶和氣促時，報告醫生，停止操作，安置患者平臥位，必要時遵醫囑用藥；置管畢固定，護士用50ml注射器抽取胸腔積氣600～1 000ml后，將導管連接水封瓶，觀察瓶內有氣泡逸出后，用3M 敷貼固定導管于胸壁上，在導管近皮膚穿刺處做標識，便于觀察導管滑脫情況［4］。本組患者置管順利，未出現面色蒼白、氣促、心悸等不良反應。

2.3 置管后護理

2.3.1 導管護理

2.3.1.1 做好標識及記錄 胸腔閉式引流管為高危導管，責任護士要在導管上做好高危標識，每4h巡視患者1次，并在導管評估單上記錄置管深度和局部皮膚情況等內容，班班床邊交接。

2.3.1.2 妥善固定導管 置管后用3 M 敷貼將導管緊貼于胸壁上，用別針把導管與患者衣服固定；注意觀察患者是否因出汗較多使貼膜松動［5］或者翻身時幅度過大使導管脫出。本組患者均未發生導管滑脫。

2.3.1.3 保持導管通暢 安置患者半臥位或斜坡位以利引流，減輕切口張力及疼痛；定時擠捏導管，翻身、活動時勿牽拉、扭曲導管；鼓勵患者咳嗽、排痰，對于無力咳嗽的老年患者，責任護士一手按住患者切口，另一手中指按壓其胸骨上窩處，刺激氣管，以引起咳嗽反射，幫助其有效咳痰；觀察水封瓶內有無氣泡逸出及水柱有無波動。本組2例患者出現引流不暢，用20 ml等滲鹽水沖管后，1例導管暢通，1例導管仍未通暢，醫生用中心靜脈導管配套導絲進行再通后通暢；3例引流1周后胸腔內氣體無明顯變化，轉外科行電子胸腔鏡手術治療。

2.3.2 并發癥的觀察及預防

2.3.2.1 感染 導管置管部位皮膚和組織可發生損傷，當引流口的微生物污染達到一定程度時，會發生引流部位的感染，甚至引起胸腔內感染。為預防感染，置管時嚴格無菌操作；保持胸腔閉式引流裝置密閉；保持導管周圍皮膚清潔、干燥，采用10cm×12cm 3 M 透明敷貼固定，每3d更換1次［6］，有污染隨時更換；水封瓶每天更換1 次；如穿刺點周圍皮膚出現紅腫、滲血、滲液、觸痛等癥狀及時處理。本組無1例發生局部或全身感染。

2.3.2.2 皮下氣腫 皮下氣腫是胸腔閉式引流術常見并發癥之一，是由于胸腔內空氣通過引流口進入胸壁皮下組織，或空氣直接通過胸壁引流口進入皮下組織間隙而形成，多發生于引流口局部，有時擴大到頭頸部及胸腹部，嚴重者可引起呼吸困難等表現。護士仔細觀察，詢問患者有無胸悶、胸痛等不適，觀察引流口周圍及頭頸部、胸腹部有無皮下組織腫脹，用手指輕壓觸之有海綿樣感覺和捻發音及踏雪感，表明已并發皮下氣腫，立即報告醫生處理。本組無1例發生皮下氣腫。

2.3.3 拔管 患者氣促癥狀改善，水封瓶內水柱無波動，聽診兩側肺呼吸音對稱，予夾管24h后復查胸片顯示肺復張，則予拔管。本組34例患者在胸腔閉式引流2.5～5d后拔管。

2.4 出院指導 囑患者出院后休息2～4周，3～6月（至少3月）內避免劇烈和大量的活動，如上肢牽拉動作、擴胸運動等；戒煙，注意補充營養，攝入充足的蛋白質、維生素，進膳食纖維豐富的食物，以增強機體抵抗力；保持大便通暢，防止排便時屏氣導致肺泡破裂而再次發生自發性氣胸；防止上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

3 小 結

采用改良中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療自發性氣胸，護理重點是置管前做好器械及患者準備；置管中配合醫生穿刺置管，密切觀察病情；置管后加強導管護理，重視并發癥的觀察及預防，掌握拔管指征，做好出院指導，以提高治療效果。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：1768.

［2］劉軍浩.改良中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療自發性氣胸18例［J］.浙江中西醫結合雜志，2010，20（5）：288.

［3］姚偉，錢桂生.胸膜疾病診斷治療新觀點（氣胸的處理）［J］.中國實用內科雜志，2008，28（2）：81.

［4］劉蕊.胸腔引流管的護理進展［J］.護理研究，2006，20（20）：1805.

［5］吳筱蓮.深靜脈置管意外脫出的原因分析與護理對策［J］.護理與康復，2009，8（10）：859－860.

［6］劉晉.惡性胸腔積液應用中心靜脈導管引流及化療的護理［J］.護理與康復，2008，7（5）：356－358.