頸靜脈孔區神經內分泌腫瘤切除術后并發偏癱1例的護理

陳麗鷗，劉玉環，孟蕾蕾

（首都醫科大學宣武醫院，北京 100053）

頸靜脈孔位于側顱底，由前外側的顳骨巖部和后內側的枕骨圍成，解剖位置較深，與腦干、后組顱神經及頸內靜脈關系密切，周圍解剖結構復雜。頸靜脈孔區腫瘤以良性多見，由于瘤體周圍有豐富的血管及血竇，術中易出血［1］，容易發生顱內、顱外并發癥，如頸靜脈孔區綜合征、面癱、腦脊液耳漏、硬膜外血腫。2011年11月，本院耳鼻咽喉頭頸外科收治1例頸靜脈孔區神經內分泌腫瘤患者，行顳下窩入路左側頸靜脈孔區神經內分泌腫瘤切除術，全麻清醒后出現顱內血腫、頸部血腫，引起右側肢體偏癱、左側面癱等，經積極治療和護理，患者肌力恢復Ⅴ級，康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，47 歲。因左耳鳴5年伴聽力下降，以左側頸靜脈球體瘤收住入院。患者入院時意識清楚，體溫36.7℃，脈搏78 次／min，血壓138／88 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側肢體肌力Ⅴ級。于12月5日在全麻下行顳下窩入路左側頸靜脈孔區神經內分泌腫瘤切除術，患者麻醉蘇醒后意識清楚，生命體征平穩，但發現右側肢體肌力0級，急查頭顱CT 顯示左側術區出血壓迫腦干，送入監護室后給予止血、激素沖擊、降低顱壓治療，4h后肌力無恢復，立即在全麻下行顱內血腫清除術，術畢全麻未醒即送入監護室，予呼吸機輔助通氣，脈搏氧飽和度（Sp02）100%，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。入室4h 責任護士巡視患者，觀察切口敷料時發現頸部切口附近腫脹，張力較大，考慮患者可能再次出現活動性出血，立即報告醫生，床邊行切口血腫清除及探查術，發現氣管向右側移位，清除左側頸部血腫，通暢氣道，急查CT 顯示腦干血腫壓迫減輕，頸部少量血腫，氣管形態未見受壓。術后3d拔除氣管插管，患者生命體征平穩后轉入耳鼻咽喉頭頸外科病房，患者意識清楚，反應差，言語含糊不清，左側面癱，因吞咽功能差不能進食，右側肌力0級，左側肌力Ⅴ級，遵醫囑給予留置胃管鼻飼及抗炎、止血、營養神經等對癥治療，術后18d患者切口愈合好，雙側肌力Ⅴ級，能自行下床扶物體行走，因飲水仍有嗆咳故帶胃管出院。

2 護 理

2.1 病情觀察 嚴密監測意識、瞳孔、肌力、生命體征，觀察切口敷料滲出情況及局部皮膚張力。本病例神經內分泌腫瘤切除術后意識清楚、生命體征穩定，但右側肢體肌力0級，報告醫生后行頭顱CT 檢查，顯示顱內血腫，保守治療無效，行顱內血腫清除術。顱內血腫清除術后4h，護士巡查發現頸部切口附近腫脹、張力較大，考慮頸部切口活動性出血，立即報告醫生，清除左側頸部血腫，使氣道通暢。

2.2 肢體康復護理 現代康復理論認為，中樞神經系統具有重新組織的能力或可塑性，早期康復可加速腦側支循環建立，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償。功能代償一般不會自動發展，而有賴于學習和訓練［2，3］，早期接受系統康復治療的偏癱患者，其功能恢復程度要顯著高于未經康復治療的患者，特定的康復訓練，可使腦損傷區喪失的神經功能由原來不承擔該區功能的腦區部分代償［4－6］。及早進行肢體被動運動，可有效促進肢體血液循環，通過牽拉短縮的肌腱和韌帶，使大腦皮質傳遞神經沖動，興奮被壓迫的腦干，促進肢體主動運動出現［7，8］。本病例術后右側肢體偏癱，肌力0級，運動障礙，為患者制定康復計劃，患者生命體征平穩時，對患肢進行按摩、搓揉、拍打等感覺刺激，按摩由遠心端至近心端，手法先輕后重、由慢到快，同時配合被動運動，原則是由上到下、由近到遠做上肢、下肢各關節的運動，防止肌肉萎縮和關節攣縮，注意動作輕柔緩慢，避免發生骨折等損傷［9］；評估患者肌力，當肌力恢復到Ⅲ級，指導患者進行主動運動，動作由簡到繁，活動范圍由小到大，由單一關節到整體運動，時間由短到長，強度由弱到強，并做好防護，以免造成關節和肌肉損傷。經肢體康復訓練，患者出院時患肢肌力恢復至Ⅴ級。

2.3 基礎護理 術后患者肢體偏癱，安置健側臥位，身體冠狀面與水平面呈30°角，肢體擺放功能位，骨隆起處墊防壓瘡墊；每2h 為患者翻身、叩背，鼓勵患者床邊活動，促進痰液咳出，防止墜積性肺炎和壓瘡；盡量避免過度刺激和連續護理操作，以免頭部大幅度震動造成血管出血；保證患者有足夠的攝入量；留置導尿期間，用碘仿行會陰護理1次／d，防止泌尿系感染。本病例住院期間未發生壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染。

2.4 心理護理 患者因術后偏癱，加之是家中主要勞動力，心理負擔較重，情緒上表現出焦慮、緊張、抑郁和沮喪。針對患者心理狀態，護士多與患者溝通，進行心理疏導，在術后危險期允許家屬陪護，盡量滿足患者情感需要，在康復護理過程中鼓勵患者，囑患者循序漸進不可操之過急，讓患者看到自己每天的進步，保持良好的心態。

2.5 出院指導 因患者帶胃管出院，做好留置胃管護理指導，告知家屬鼻飼前先確認胃管頭端是否在胃內及有無堵塞，如不能抽出胃液，則應調整胃管位置或注入5～10ml等滲鹽水沖洗，確認無堵塞后再給予灌飼；為防止堵管，注入的流質不宜太粘稠，每次鼻飼后注入少量溫開水沖洗管腔；妥善固定胃管，防止滑脫。拔除胃管后行進食練習，防止嗆咳、誤吸，隨著吞咽功能恢復，逐漸過渡到普食。囑家屬繼續協助患者行肢體功能訓練，注意避免過度訓練。

3 小 結

頸靜脈孔區腫瘤切除術后偏癱雖不常見，一旦發生卻是高致殘率。術后密切觀察患者意識、肌力及切口情況，病情許可早期行肢體康復訓練，加強基礎護理及心理護理，出院時做好相關指導，以保證手術療效，促進患者康復。

［1］王玚，黃葉莉，田沈平.巨大頸靜脈球體瘤切除術一例的圍術期護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24（6）：92－93.

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［3］江基堯，于明昆，朱城.2284例急性顱腦損傷病人臨床療效分析［J］.中華神經外科雜志，2001，17（3）：187－188.

［4］朱虹.重型顱腦損傷患者早期康復護理的效果觀察［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（15）：1886－1887.

［5］章涇平，孫玉.早期護理干預對重型顱腦損傷患者功能康復的影響［J］.臨床護理雜志，2007，6（5）：8－10.

［6］周文玨.腦外傷患者的康復護理［J］.河南外科學雜志，2009，13（3）：120

［7］蔡建.腦血管病的早期康復護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（4）：636－637.

［8］戴萍.腦卒中偏癱患者肢體功能早期康復護理體會［J］.護理與康復，2005，4（4）：260.

［9］范燕娜，王冬梅，石衛青，等.顱腦外傷術后偏癱患者的早期康復護理［J］.護理與康復，2012，11（2）：133.