頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)內分泌腫瘤切除術后并發(fā)偏癱1例的護理

陳麗鷗，劉玉環(huán)，孟蕾蕾

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053）

頸靜脈孔位于側顱底，由前外側的顳骨巖部和后內側的枕骨圍成，解剖位置較深，與腦干、后組顱神經(jīng)及頸內靜脈關系密切，周圍解剖結構復雜。頸靜脈孔區(qū)腫瘤以良性多見，由于瘤體周圍有豐富的血管及血竇，術中易出血［1］，容易發(fā)生顱內、顱外并發(fā)癥，如頸靜脈孔區(qū)綜合征、面癱、腦脊液耳漏、硬膜外血腫。2011年11月，本院耳鼻咽喉頭頸外科收治1例頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)內分泌腫瘤患者，行顳下窩入路左側頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)內分泌腫瘤切除術，全麻清醒后出現(xiàn)顱內血腫、頸部血腫，引起右側肢體偏癱、左側面癱等，經(jīng)積極治療和護理，患者肌力恢復Ⅴ級，康復出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，47 歲。因左耳鳴5年伴聽力下降，以左側頸靜脈球體瘤收住入院。患者入院時意識清楚，體溫36.7℃，脈搏78 次／min，血壓138／88 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側肢體肌力Ⅴ級。于12月5日在全麻下行顳下窩入路左側頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)內分泌腫瘤切除術，患者麻醉蘇醒后意識清楚，生命體征平穩(wěn)，但發(fā)現(xiàn)右側肢體肌力0級，急查頭顱CT 顯示左側術區(qū)出血壓迫腦干，送入監(jiān)護室后給予止血、激素沖擊、降低顱壓治療，4h后肌力無恢復，立即在全麻下行顱內血腫清除術，術畢全麻未醒即送入監(jiān)護室，予呼吸機輔助通氣，脈搏氧飽和度（Sp02）100%，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。入室4h 責任護士巡視患者，觀察切口敷料時發(fā)現(xiàn)頸部切口附近腫脹，張力較大，考慮患者可能再次出現(xiàn)活動性出血，立即報告醫(yī)生，床邊行切口血腫清除及探查術，發(fā)現(xiàn)氣管向右側移位，清除左側頸部血腫，通暢氣道，急查CT 顯示腦干血腫壓迫減輕，頸部少量血腫，氣管形態(tài)未見受壓。術后3d拔除氣管插管，患者生命體征平穩(wěn)后轉入耳鼻咽喉頭頸外科病房，患者意識清楚，反應差，言語含糊不清，左側面癱，因吞咽功能差不能進食，右側肌力0級，左側肌力Ⅴ級，遵醫(yī)囑給予留置胃管鼻飼及抗炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，術后18d患者切口愈合好，雙側肌力Ⅴ級，能自行下床扶物體行走，因飲水仍有嗆咳故帶胃管出院。

2 護 理

2.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、肌力、生命體征，觀察切口敷料滲出情況及局部皮膚張力。本病例神經(jīng)內分泌腫瘤切除術后意識清楚、生命體征穩(wěn)定，但右側肢體肌力0級，報告醫(yī)生后行頭顱CT 檢查，顯示顱內血腫，保守治療無效，行顱內血腫清除術。顱內血腫清除術后4h，護士巡查發(fā)現(xiàn)頸部切口附近腫脹、張力較大，考慮頸部切口活動性出血，立即報告醫(yī)生，清除左側頸部血腫，使氣道通暢。

2.2 肢體康復護理 現(xiàn)代康復理論認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重新組織的能力或可塑性，早期康復可加速腦側支循環(huán)建立，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償。功能代償一般不會自動發(fā)展，而有賴于學習和訓練［2，3］，早期接受系統(tǒng)康復治療的偏癱患者，其功能恢復程度要顯著高于未經(jīng)康復治療的患者，特定的康復訓練，可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原來不承擔該區(qū)功能的腦區(qū)部分代償［4－6］。及早進行肢體被動運動，可有效促進肢體血液循環(huán)，通過牽拉短縮的肌腱和韌帶，使大腦皮質傳遞神經(jīng)沖動，興奮被壓迫的腦干，促進肢體主動運動出現(xiàn)［7，8］。本病例術后右側肢體偏癱，肌力0級，運動障礙，為患者制定康復計劃，患者生命體征平穩(wěn)時，對患肢進行按摩、搓揉、拍打等感覺刺激，按摩由遠心端至近心端，手法先輕后重、由慢到快，同時配合被動運動，原則是由上到下、由近到遠做上肢、下肢各關節(jié)的運動，防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮，注意動作輕柔緩慢，避免發(fā)生骨折等損傷［9］；評估患者肌力，當肌力恢復到Ⅲ級，指導患者進行主動運動，動作由簡到繁，活動范圍由小到大，由單一關節(jié)到整體運動，時間由短到長，強度由弱到強，并做好防護，以免造成關節(jié)和肌肉損傷。經(jīng)肢體康復訓練，患者出院時患肢肌力恢復至Ⅴ級。

2.3 基礎護理 術后患者肢體偏癱，安置健側臥位，身體冠狀面與水平面呈30°角，肢體擺放功能位，骨隆起處墊防壓瘡墊；每2h 為患者翻身、叩背，鼓勵患者床邊活動，促進痰液咳出，防止墜積性肺炎和壓瘡；盡量避免過度刺激和連續(xù)護理操作，以免頭部大幅度震動造成血管出血；保證患者有足夠的攝入量；留置導尿期間，用碘仿行會陰護理1次／d，防止泌尿系感染。本病例住院期間未發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染。

2.4 心理護理 患者因術后偏癱，加之是家中主要勞動力，心理負擔較重，情緒上表現(xiàn)出焦慮、緊張、抑郁和沮喪。針對患者心理狀態(tài)，護士多與患者溝通，進行心理疏導，在術后危險期允許家屬陪護，盡量滿足患者情感需要，在康復護理過程中鼓勵患者，囑患者循序漸進不可操之過急，讓患者看到自己每天的進步，保持良好的心態(tài)。

2.5 出院指導 因患者帶胃管出院，做好留置胃管護理指導，告知家屬鼻飼前先確認胃管頭端是否在胃內及有無堵塞，如不能抽出胃液，則應調整胃管位置或注入5～10ml等滲鹽水沖洗，確認無堵塞后再給予灌飼；為防止堵管，注入的流質不宜太粘稠，每次鼻飼后注入少量溫開水沖洗管腔；妥善固定胃管，防止滑脫。拔除胃管后行進食練習，防止嗆咳、誤吸，隨著吞咽功能恢復，逐漸過渡到普食。囑家屬繼續(xù)協(xié)助患者行肢體功能訓練，注意避免過度訓練。

3 小 結

頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除術后偏癱雖不常見，一旦發(fā)生卻是高致殘率。術后密切觀察患者意識、肌力及切口情況，病情許可早期行肢體康復訓練，加強基礎護理及心理護理，出院時做好相關指導，以保證手術療效，促進患者康復。

［1］王玚，黃葉莉，田沈平.巨大頸靜脈球體瘤切除術一例的圍術期護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24（6）：92－93.

［2］朱鏞連.神經(jīng)康復學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：1－14.

［3］江基堯，于明昆，朱城.2284例急性顱腦損傷病人臨床療效分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（3）：187－188.

［4］朱虹.重型顱腦損傷患者早期康復護理的效果觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29（15）：1886－1887.

［5］章涇平，孫玉.早期護理干預對重型顱腦損傷患者功能康復的影響［J］.臨床護理雜志，2007，6（5）：8－10.

［6］周文玨.腦外傷患者的康復護理［J］.河南外科學雜志，2009，13（3）：120

［7］蔡建.腦血管病的早期康復護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31（4）：636－637.

［8］戴萍.腦卒中偏癱患者肢體功能早期康復護理體會［J］.護理與康復，2005，4（4）：260.

［9］范燕娜，王冬梅，石衛(wèi)青，等.顱腦外傷術后偏癱患者的早期康復護理［J］.護理與康復，2012，11（2）：133.