肩關節鏡術后并發雙側肺動脈栓塞1例的護理

胡江雁，金愛東

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指肺動脈或其分支被脫落的血栓或其他物質（脂肪栓子、羊水栓子、空氣栓子）堵塞引起循環障礙的病理生理綜合征，若不及時治療會導致患者猝死［1］。外科大手術是并發PE 的常見原因之一，關節鏡手術為微創手術，肩關節鏡術后并發血栓癥臨床上極為罕見［2，3］，PE發生率＜0.01%［4］。2011年4月，本院骨科三病區成功救治了1例肩袖損傷關節鏡術后并發雙側肺動脈栓塞的患者，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，64歲。因摔傷致右肩疼痛5月，加劇伴活動受限2月，2011年4月25日以右肩袖損傷收住入院。入院檢查：身高162cm，體重78kg，中度肥胖，血壓119／87 mmHg，肩關節無明顯腫脹；血生化檢查：總膽固醇13.56mmol／L，甘油三酯11.33 mmol／L，低密度脂蛋白9.17 mmol／L，載脂蛋白B 1.43g／L，其余指標均正常。患者有頸椎間盤突出癥、膽囊結石史。住院第4天，在全身麻醉下行右肩袖損傷關節鏡輔助小切口肩袖修補＋肩關節黏連松解術，手術時間220 min，術中出血230ml，術程順利，術畢安返病房。術后第4天患者出現惡心、胸悶、氣促、劍突下疼痛，解稀便，右肋弓下壓痛，脈搏氧飽和度（SpO2）下降，脫氧狀態下最低為80%，床邊心電圖示竇性心動過速、ST 改變，請呼吸科、心內科和消化科醫生會診，初步考慮為PE，立即行CT 肺動脈造影（CTPA），顯示兩側肺動脈栓塞、兩肺散在纖維灶、兩側胸膜局部增厚。確診PE后絕對臥床，密切監測血壓、SpO2、血氣分析、血常規、心肌酶譜、凝血譜等；低分子肝素鈣0.4ml皮下注射q 12h抗凝，5d后加用華法令口服抗凝，以后每3d監測凝血功能，根據血漿凝血酶原時間國際標準化比值（INR）調整華法令劑量，當INR 值連續2次達到2.0～3.0時，停用低分子肝素鈣，給予維持劑量的華法令抗凝治療，同時予抗感染、化痰、補液、抑酸等治療。抗凝治療3d 后患者胸悶、氣急癥狀明顯緩解，1周后已無明顯不適主訴，3周后患者轉康復科繼續行右肩關節功能鍛煉，1月后順利出院，3月后復查肺動脈CT 未見明顯栓子。

2 護 理

2.1 心理護理 患者于術后第4 天突發胸悶氣促，并逐步加重，出現胸痛，經CTPA 確診為雙側肺動脈栓塞，患者出現茫然、緊張、焦慮及恐懼的心理。護士主動陪伴在患者身邊，運用語言、非語言溝通做好解釋及安慰，通過交談了解患者對PE一無所知，告知PE的發生、發展和轉歸過程，使患者對PE 大致了解，與患者聊家常，以分散患者對疾病的關注度，同時對患者家屬做好解釋，讓家人多陪伴患者，使患者保持心情愉悅，消除緊張、恐懼心理，順利度過危險期。

2.2 制動 囑患者絕對臥床休息，避免突然改變體位［5］，防止栓子脫落。保持病室安靜，減少檢查搬動和翻身，患側上肢嚴禁熱敷、按摩，但可行握拳伸指鍛煉。本病例臥床休息2周。

2.3 病情觀察 手術時間長、長時間側臥位［6］、術中出血量大［7］、肩關節周圍因為術中液體沖洗漏出導致皮下水［8］、患者屬肥胖體質及血脂高、術后制動等因素均可造成血栓栓塞危險。因此，術后加強病情觀察，出現胸悶、氣促、胸痛、SpO2下降為PE最典型的癥狀體征，明確診斷后立即給予心電監護儀持續監護，每30min記錄血壓、心率、心律、呼吸和SpO2，1周內每天監測動脈血氣分析，1周后每周復查血氣分析；記錄患者24h出入量。本病例發病初期胸悶、氣急、胸痛較為明顯，經對癥治療，3d后上述癥狀逐漸改善，未出現咳嗽和咯血現象，1周后生命體征平穩。

2.4 抗凝治療護理

2.4.1 用藥護理 有研究認為，術后早期并發PE，不宜行溶栓治療，避免栓子脫落，宜立即給予抗凝治療［9］。本病例確診PE 后立即給予抗凝治療，皮下注射低分子肝素鈣0.4ml q 12h，5d后加用華法令3.75mg口服qd，指導患者皮下注射后勿用力壓迫、揉搓、局部熱敷等，以免加重出血；告知患者出院后仍需按時服用華法令抗凝治療，至少服用半年，必要時長期服用。

2.4.2 并發癥觀察 抗凝治療主要的并發癥是出血，與抗凝強度、患者自身因素、抗凝治療持續時間及合并用藥有關。低分子肝素鈣出血傾向相對較低，但用藥后仍有出血的危險，尤其是與其他藥物協同使用，偶見變態反應。華法令主要不良反應是出血，常見為鼻出血、牙齦出血、皮膚淤斑、血尿、便血、創口及潰瘍處出血等。在抗凝治療期間嚴密觀察患者有無頭暈、頭痛、低血壓、變態反應、惡心、嘔吐、發熱等副反應；觀察患者皮膚、口腔黏膜、牙齦有無出血和穿刺部位有無淤血、淤斑、硬結；注意大小便的顏色及創口有無滲血，警惕顱內出血；1周內每天測凝血功能，以后根據患者情況每3d測1次；患者出院前宣教有關早期出血癥狀和體征，出院3月內每周監測凝血功能1次，3月后每月監測1次，出現不適及時就診。

2.5 疼痛護理 根據數字分級疼痛評分法（用0～10代表不同程度疼痛，0為無痛，10為劇痛）對患者的疼痛進行評分，疼痛評分＜4分時，給予非藥物治療，包括心理護理、聽音樂、情感支持療法及暗示、冷療法等干預，使患者轉移注意力或提高對疼痛的耐受力；疼痛評分≥4分時，加用藥物治療緩解疼痛，如口服西樂葆膠囊和奇曼丁片、靜脈注射特耐針及關節腔內注射得寶松和利多卡因等。本病例發病初期主要為劍突下疼痛，疼痛評分2～3 分，后期主要為右肩關節疼痛，疼痛評分5～6分，影響夜間睡眠，經上述對癥處理后疼痛部分緩解。

2.6 飲食及生活指導 患者身體質量指數［體重（kg）／身高（m）2］為29.72，屬中度肥胖，且患者總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白均偏高，這些均為PE的高危因素。告知患者飲食應葷素合理搭配，多食新鮮水果和蔬菜，宜進高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，每日飲水＞2 500ml；告知患者維生素K 為華法令的拮抗劑，應避免食用富含維生素K 的食物，如動物肝臟、魚肝油、豌豆、香菜等；不食過熱、過硬食物。告知患者使用軟毛牙刷刷牙，勿挖鼻孔，勿搔抓皮膚，防止出血，同時防止外傷的可能；指導患者床上排便，保持大便通暢，防止便秘，必要時使用緩瀉劑；避免用力屏氣和用力咳嗽，以免增加腹腔壓力，影響靜脈血液回流；衣著柔軟、寬大，注意保暖，防止受涼。

3 小 結

肩關節鏡術后并發PE 概率低，但疾病進展迅速，死亡率高。因此，術后必須加強觀察，一旦確診PE 立即制動，做好心理護理，正確實施抗凝治療并密切觀察藥物副作用，重視疼痛評估，實施相應對癥處置，給予飲食及生活指導，以減輕患者痛苦，提高生活質量。

［1］余淑慧.外科術后并發急性肺栓塞12例的護理［J］.護理與康復，2011，10（1）：54－56.

［2］Hariri A，Nourissat G，Dumontier C，et al.Pulmonary embolism following thrombosis of the brachial vein after shoulder arthroscopy.A case report［J］.Orthopaedics ＆traumatology：surgery ＆research，2009，95（5）：377－379.

［3］Kim SJ，Yoo KY，Lee HG，et al.Fatal pulmonary embolism caused by thrombosis of contralateral axillary vein after arthroscopic right rotator cuff repair－a case report［J］.Korean journal of anesthesiology，2010，59：172－175.

［4］Jameson SS，James PH，Daniel WJ，et al.Venous thromboembolic events are rare after shoulder surgery：analysis of a national database［J］.J Shoulder Elbow Surg，2011，20（5）：764－770.

［5］陳笑新，金小慧，林碎釵.急性肺栓塞的早期觀察及護理［J］.護理與康復，2011，10（2）：150－151.

［6］Polzhofer GK，Petersen W，Hassenpflug J.Thromboembolic complication after arthroscopic shoulder surgery［J］.Arthroscopy，2003，19（9）：129－132.

［7］戴蓮.15例等離子刀肩峰下關節鏡術患者的術后護理［J］.中華護理雜志，2006，41（6）：504－505.

［8］Cortes ZE，Hammerman SM，Gartsman GM.Pulmonary embolism after shoulder arthroscopy：could patient positioning and traction make a difference？［J］.Journal of Shoulder Elbow Surgery，2007，16（2）：16－17.

［9］丁嘉安，姜格寧，高文.肺外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：326－333.