肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

錢(qián)敏 劉艷林 張玲

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院新生兒科，江蘇 揚(yáng) 州225001）

新生兒呼吸窘迫綜合征為肺泡表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、面色青紫和呼吸衰竭［1］。歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南—2010版推薦：為了減少機(jī)械通氣的使用，對(duì)呼吸窘迫綜合征（RDS）患兒應(yīng)早期使用 CPAP和PS［2］。國(guó)外研究［3］報(bào)道：雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征與NCPAP相比有更好的治療效果，并允許提前出院。雙水平正壓通氣是在CPAP的低壓基礎(chǔ)上增加2～3cmH2O的壓力以形成一種“深呼吸”，每次“深呼吸”能增加3～6ml/kg的肺容量以及降低呼吸做功，使嬰兒在呼吸循環(huán)中的任何壓力下都能夠自主呼吸。我科2011年3月～2012年3月應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征28例，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共28例，男17例，女11例；胎齡28＋2～35周；出生體重1 150～2 450g；入院年齡20min～4h；28例患兒于出生后不久出現(xiàn)呼吸急促、青紫、呼氣性呻吟、吸氣時(shí)三凹征等臨床表現(xiàn)，病情呈進(jìn)行性加重，肺部聽(tīng)診及胸部X線(xiàn)檢查結(jié)果均符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 無(wú)菌操作下行氣管插管，接T-組合嬰兒復(fù)蘇器，經(jīng)氣管插管內(nèi)滴入PS，然后拔出氣管導(dǎo)管，再連接由美國(guó)VIASYS Healthcare公司生產(chǎn)的Infant Flow SiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，給予雙水平正壓通氣治療。

1.3 結(jié)果 28例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒經(jīng)肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙水平正壓通氣治療，26例治愈出院，治愈率92.8%，1例因家屬擔(dān)心預(yù)后放棄治療，自動(dòng)出院；1例患兒病情加重轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，共占7.2%。

2 護(hù)理

2.1 PS給藥的護(hù)理 患兒按劑量每次100～200mg/kg備好藥物PS（固爾蘇），用前置手心自然復(fù)溫至37℃左右，輕輕搖動(dòng)藥瓶，混合均勻，用5ml注射器抽吸藥物，取下注射針頭，連接5.5號(hào)頭皮針備用。患兒置于輻射臺(tái)上，無(wú)菌操作下行氣管插管，徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，接T－組合嬰兒復(fù)蘇器，待脈搏血氧飽和度（SpO2）達(dá)到90%以上。患兒取仰臥頭正中位，以氣管導(dǎo)管接頭與氣管導(dǎo)管銜接處作為進(jìn)針點(diǎn)，戴無(wú)菌手套，將氣管導(dǎo)管銜接處稍分離后嚴(yán)格消毒，用5.5號(hào)頭皮針以30°～40°角直接刺入，降低進(jìn)針角度，沿氣管導(dǎo)管方向平行繼續(xù)進(jìn)針1.0～1.5cm，左手握住針?biāo)ǎ沂殖肿⑸淦魃杂昧ν疲顾幰壕鶆蚓徛⑷耄钡剿幬锏瓮隇橹梗麄€(gè)注藥過(guò)程無(wú)需更換患兒體位［4］。藥物滴完后，拔出頭皮針，迅速套緊氣管導(dǎo)管接頭。給藥速度＜0.5ml/min，給藥時(shí)間為4～5min。患兒用藥后6h內(nèi)原則上不予翻身、拍背及氣道內(nèi)吸引，以免吸出藥物，影響治療效果，除非存在明顯的呼吸道阻塞癥狀。

2.2 Infant Flow SiPAP操作與護(hù)理 正確連接Infant Flow SiPAP裝置，使用鼻導(dǎo)向器檢測(cè)選擇型號(hào)合適的鼻塞，從前額的中間到頸后部，然后回到前額的中間，測(cè)量確定閥帽的大小。初始參數(shù)：呼吸頻率30次/min，Time-high 0.7s，PEEP 5cmH2O，PIP 7cmH2O，氧濃度40%～70%，完成用戶(hù)確認(rèn)，將發(fā)生器和患兒連接，妥善固定，要求患兒鼻子位于正中，眼睛可以看到，耳朵沒(méi)有折疊。結(jié)合患兒病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整吸入氧濃度和壓力，當(dāng)吸入氧濃度下調(diào)至40%以下，再下調(diào)壓力。每小時(shí)核對(duì)Infant Flow SiPAP參數(shù)，包括PIP、PEEP及氧濃度，并查看患兒鼻子、眼睛、耳朵是否符合要求并及時(shí)調(diào)整。每3～4h解開(kāi)發(fā)生器的帶子，從中心維可牢帶子上松開(kāi)管子，鼻子區(qū)域用溫水清潔，確保鼻管沒(méi)有被粘液堵塞，鼻管和閥帽依舊合適。

2.3 嚴(yán)密觀察病情 使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、呼吸、脈搏血氧飽和度等變化，維持脈搏血氧飽和度在85% ～93%，不超過(guò)95%，每小時(shí)記錄生命體征一次。注意觀察患兒呼吸急促、呼氣時(shí)呻吟、吸氣時(shí)三凹征等呼吸窘迫癥狀有無(wú)減輕，發(fā)紺是否改善。同時(shí)血?dú)夥治鲆彩潜O(jiān)測(cè)中的重點(diǎn)，因?yàn)檠獨(dú)夥治鍪桥袛嗤夂脱鹾锨闆r的主要依據(jù)，在使用Infant Flow SiPAP前后和調(diào)節(jié)參數(shù)的30min內(nèi)進(jìn)行血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)PIP、PEEP及氧濃度等相關(guān)參數(shù)，使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）維持在50～70mmHg，不超過(guò)90～100mmHg［1］，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35～55mmHg。如患兒病情進(jìn)一步加重或出現(xiàn)其他異常情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。本組有1例患兒由于病情加重轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。

2.4 保持呼吸道通暢 將患兒置于預(yù)熱的暖箱，采用自制鳥(niǎo)巢，實(shí)施鳥(niǎo)巢式護(hù)理。患兒仰臥位，頭偏向一側(cè)，頭肩部抬高10°～15°，雙手、雙腳靠近身體中線(xiàn)，呈蜷曲體位，使其更容易維持穩(wěn)定的生理及肢體活動(dòng)，有利于NCPAP管路的固定［5］。正確判斷吸痰時(shí)機(jī)，如肺部聽(tīng)診無(wú)啰音，氣道內(nèi)無(wú)分泌物或很少吸出分泌物時(shí)，充分延長(zhǎng)吸痰時(shí)間，以減少損傷和感染機(jī)會(huì)，可采取按需吸痰。吸痰前翻身拍背，撫觸安慰患兒，選擇型號(hào)合適的吸痰管。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，吸引負(fù)壓＜13.3kPa，每次吸引時(shí)間＜15s，吸痰管不可插入過(guò)深，以免損傷氣道黏膜。更換患兒體位時(shí)應(yīng)先安置好各種管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持管道通暢。

2.5 積極預(yù)防感染 病室每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)每日消毒3次，每次2h。暖箱每日用清水擦拭內(nèi)外面，并更換水槽內(nèi)滅菌注射用水，每周更換暖箱，進(jìn)行終末消毒。患兒所用的衣物、床單、被套等物品均高壓滅菌后使用。接觸患兒前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)患兒口腔、皮膚、臀部及臍部護(hù)理。防止繼發(fā)感染。各種護(hù)理、治療操作盡量集中進(jìn)行，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，減少對(duì)患兒的不良刺激和過(guò)多暴露。重視Infant Flow SiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的消毒，采用滅菌的呼吸管路，外殼每天清潔，濕化液采用滅菌注射用水，每24h更換。

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：395-398.

［2］Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，等.歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南（2010版）［J］.中華兒科雜志，2011，49（1）：27-33.

［3］Gianluca Lista，F(xiàn)rancesca Castoldi，Paola Fontana，et al.Nasal continuous positive airway pressure（CPAP）versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome：a randomised control trial［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010，95：F85-F89.

［4］蔡麗婭，王惠良，盧賽丹，等.改進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)給藥方式對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：707-708.

［5］楊松萍.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞式氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（2）：147-148.