不同體位經皮腎鏡碎石術的護理體會

鄭艷紅 蘇茜茜 葉倩倩 朱建龍

（浙江省溫州市第三人民醫院，浙江 溫州325000）

經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）目前已成為治療上尿路結石的主要手術方法。回顧分析我院2008年1月～2011年12月分別采用俯臥位、側臥位、平臥位經皮腎鏡術治療上尿路結石患者430例，均取得良好效果。患者術中均未發生體位并發癥，耐受良好，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 430例患者中，男276例，女154例，年齡14～89歲。腎結石234例，輸尿管上段結石196例。術前經腹部平片（KUB）加靜脈腎盂造影（IVU）、B超檢查或CT檢查，屬單發腎盂、腎盞結石或輸尿管上段結石208例，屬于復雜性結石135例，屬于腎臟鑄形或腎鹿角形結石87例。最大鑄形結石為51mm×69mm×46mm。伴有中重度腎積水271例，輕度積水127例，無積水32例。側臥位組46例中，中、重度通氣功能障礙5例，輕度通氣功能障礙23例，70歲以上39例。平臥位組15例中，中、重度通氣功能障礙8例，輕度通氣功能障礙4例，70歲以上13例。俯臥位組369例，無通氣功能障礙，70歲以上28例。

1.2 方法

1.2.1 平臥位患者麻醉成功后，先擺截石位，將患者下移，尾骨略超過手術臺下沿5cm，在近髖關節平面放置支腿架，支腿架可根據患者大腿長度和體位變化調整，雙腿屈曲抬高放于支腿架上，固定雙腿，注意避免小腿局部神經血管受壓迫。兩腿高度以患者胭窩的自然彎曲下垂為準，兩大腿外展，使夾角成60°～90°。大腿前屈的角度根據手術需要調整，在截石位下行患側輸尿管支架置入，然后恢復到平臥位。其要點為頭部墊高3～5cm，以保持前屈，利于放松肌肉和靜脈回流，雙臂伸直貼向體側，用事先放置于胸背部的橫被單卷裹固定腘窩部，用軟墊墊高20°，使膝關節和髖部適當屈曲，利于放松腹壁肌肉，減輕腹肌對胸廓呼吸動作的限制；足部不應覆蓋重被褥，不能將器械盤壓在足上。

1.2.2 側臥位患者在連續硬膜外麻醉后取截石位，置入輸尿管導管和導尿管后轉45°側臥位。合理安排各種管線，將雙上肢緊貼于身體兩側，麻醉師、手術醫生、手術室護士步調一致，保持頭頸部、胸椎在同一水平上旋轉，保證患者安全平穩地變更為側臥位。選用截石位的托腿架安裝固定在病人健側臥的手術床沿靠頸部的位置。將病人下側手臂平伸放于手術床上的配套可調節托手板上，遠端關節用軟墊墊高于近端關節。上側手臂放置在包有軟布的托腿架凹槽中，根據病人身高調整托腿架的高度，旋扭托腿架的方向，上側手臂稍抬高，使肘關節稍高于肩關節，雙手臂似抱球狀。頭、頸、胸下方放置整體側臥位墊支持，防止耳廓、臂叢神經及腋窩血管受壓，并使頭與身體保持水平，勿扭轉、前屈或后伸。骨盆處用前后檔板固定，檔板分別置于恥骨聯合和骶尾部，不宜過緊。避免壓迫股靜脈而誘發靜脈血栓形成，男性應避免壓迫外生殖器［1］。腰部與手術床腰橋對齊，患側腿伸直，健側彎曲，兩腿間置軟墊，抬高腰橋，手術床頭及尾端搖低，使腰部皮膚、肌肉繃緊。

1.2.3 俯臥位組患者在連續硬膜外麻醉后，取截石位，患側輸尿管置入F4輸尿管導管，以免殘石進入輸尿管，必要時術中可實施人工制造“腎積水”以利于穿刺。留置導尿管，然后轉俯臥位。上腹墊一個小枕頭，將身體呈“拱橋狀”，使肋間隙盡量拉開，雙手自然屈曲置于頭兩側的托手板上，雙膝關節墊大軟枕，雙小腿墊2個大軟枕。頭置于頭圈上偏向一側，雙上肢與膝部束帶固定。

1.3 結果 俯臥位手術平均時間手術時間45～180min，一期手術成功率81%；側臥位手術平均時間60～210min，一期手術成功率73%；平臥位手術平均時間60～150min，一期手術成功率60%；術中均未發生體位并發癥。

2 并發癥治療

2.1 脊髓損傷 全身麻醉后患者中樞神經系統受到抑制，神志消失、肌肉松無力，保護性反射作用大部分消失或減弱，基本上失去了自主調節能力。醫護人員在搬動患者時，對患者身體的每一個部位都要有足夠的支撐，轉換體位時，患者的頭頸部、胸、腰部、下肢等部位均設專人負責。麻醉師負責保護氣管插管，托住頭頸，再由2～3名醫護人員分別站在手術床兩側托扶背部、腰部及下肢，統一步調，使患者的頭頸部與脊柱同時轉動，避免牽拉扭轉。

2.2 呼吸循環系統障礙 本術式求麻醉后，先在截石位下行患側輸尿管逆行插管，此時雙腿抬高，回心血量顯著增加，對心肺功能低下的患者，可能超出心臟負荷，引起急性肺水腫，如將抬高的下肢放平，有效循環血量驟減，可出現血壓下降，甚至出現頑固性低血壓。因此，擺放截石位時，雙下肢放平時動作宜輕緩，可防止大量血液瞬間移向下肢，避免有效循環血量銳減而出現循環衰竭。安置俯臥位時，要使患者胸部、腹部懸空，避免胸部受壓引起通氣不足加重呼吸困難；腹部受壓引起下腔靜脈回流受阻，使血液出現重新分布，影響回心血量，從而累及心、腦、腎的血流灌注。對有心肺疾病、年老體弱的患者更應注意，術中要密切觀察患者血壓、呼吸、心率等生命體征變化。一旦發生，隨時調整［2］。

2.3 神經麻痹或損傷 在麻醉狀態下患者的肌肉松弛、生理反射減弱，軟組織、神經、血管所受的壓力和牽張力超過其代償程度，易損傷，尤其是淺表位置的周圍神經。俯臥位時雙上肢肘部自然彎曲置托臂板時，患者伸展的雙臂與身體的夾角不應超過90°，以65°～75°為宜，并墊海綿墊，防止過度外展造成臂叢神經損傷而引起不適。下肢約束帶固定在腘窩上方8cm處，避免神經受壓損傷。側臥位時上肢過度外展、外旋可損傷到臂叢神經；故上肢外展不可超過90°。注意腋下及肋下加約1cm厚軟墊，可使著床側肩、臂免受壓迫，避免長時間壓迫損傷臂叢神經，影響上肢血液循環。在截石位時，腓總神經可因膝外側受到支架或其他硬物擠壓而受到損傷。擺放體位時除注意合適的高度和跨度之外，還應注意擺正膝部，防止受壓，同時利用適合的襯墊物，切實保護好患者的腘窩，保證不會變形、移位。

2.4 皮膚壓瘡 俯臥位時身體主要受力點是兩側肩峰、前側肩峰前側面、兩側肋骨、髂前上嵴、膝、脛前等部位，側臥位時身體的主要受力點為健側肩峰側面、肱骨外上髁、髂前上棘、股骨外上髁、外踝等部位，平臥位時身體主要受力點是尾骶部等處。由于身體的全部重量都集中在的這些部位都為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄處，受壓時間長易引起皮膚壓傷。擺放體位時，應仔細檢查病人身體每個受力點的情況，對于虛弱的病人，在骨隆突處加墊海綿墊，以緩解局部壓力，預防皮膚壓傷。

2.5 眼睛和面部受壓的預防 頭部使用T型海綿頭托固定時，眼眶、額部、顴骨和下頜骨中點是頭面部的主要受力點，應注意調整面部皮膚與頭托接觸的部位，使前額和兩側顴骨、下頜骨受力點對稱均勻。俯臥位時眼受壓可導致視網膜受壓而失明，需特別注意保護患者眼睛。術中患者意識喪失，俯臥位時眼瞼不能完全閉合，為防止角膜干燥、損傷，可涂眼膏保護并覆蓋眼貼膜。將患者眼部放于頭托凹陷處，避免眼瞼部皮膚接觸頭托，對眼睛構成壓力而壓迫眼球。

2.6 生殖器官壓傷 女性患者俯臥位時雙側乳房是重要的保護器官，因乳腺組織血運豐富，腺體有一定的彈性，受擠壓易引起損傷。擺放體位時，將雙側乳房護送至體位墊中空處以避免擠壓損傷。男性患者俯臥位時應注意外生殖器的保護，陰莖和陰囊血運豐富，皮膚薄、嬌嫩，擺放體位時，使其不與體位墊接觸，避免陰莖受壓而發生水腫等現象。

3 討論

3.1 手術體位的安置要根據生理解剖特點，選擇功能良好的正確體位，既能最大限度減少體位改變對病人生理功能的影響，降低麻醉風險；又能充分顯露手術野，便于醫生操作；也能最大限度保證病人的舒適和安全，為手術提供保障［3］。

3.2 安置體位前，幫助患者充分做好心理和肢體的準備，使其肢體最大限度的處于功能位置，能舒適地長時間配合手術，更具人性化。

3.3 安置體位應著重注意各種襯墊物和支撐物的放置位置和支撐點，著力點和固定點要滿足手術和病人的要求，手術時間較長時，可在手術允許的情況下小范圍按摩受壓部位，防止肢體長時間受壓而發生褥瘡。

3.4 在手術過程中，手術室護士是患者的保護者，術中巡回護士要仔細巡視，在不影響患者安全和手術進行的前提下，變動可能受壓的肢體或部位，密切觀察，預防體位并發癥的發生。

［1］ 別逢貴，李柳英，戴紅霞，等.建立標準手術體位的實施探討［J］.護士進修雜志，2006，21（3）：285－286.

［2］ 唐姍姍，劉彥玲，馬衛青.兩種不同溫度灌注液在經皮腎鏡手術中的應用效果分析［J］.護士進修雜志，2008，23（13）：1196－1197.

［3］ 林百鳳，陳萍.兩種不同手術體位經皮腎鏡碎石取石術的護理配合［J］.護士進修雜志，2010，25（19）：1796－1797.