冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)冠脈穿孔及急性心包填塞的搶救及護(hù)理

甘小惠 常蕓 王蓉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，江蘇 南京210006）

冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)冠脈穿孔及急性心包填塞的搶救及護(hù)理

甘小惠 常蕓 王蓉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，江蘇 南京210006）

冠狀動(dòng)脈介入治療 冠脈穿孔 急性心包填塞 護(hù)理

Coronary intervention Coronary perforation Acute cardiac tamponade Nursing

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在我國(guó)發(fā)展十分迅速，每年完成病例數(shù)呈30%～40%的速度增長(zhǎng)，病變嚴(yán)重、復(fù)雜程度及接受患者的高危程度在不斷增加，造成了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，對(duì)其并發(fā)癥的處理也越來(lái)越引起人們的重視。冠狀動(dòng)脈穿孔和心臟壓塞是冠心病介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如診斷和處理不及時(shí)，可危及生命［1］。我院2009年1月～2010年12月PCI總數(shù)3 466例，16例患者并發(fā)冠脈穿孔及急性心包填塞，現(xiàn)將其臨床診治和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月～2010年12月PCI總數(shù)3 466例，14例并發(fā)冠脈穿孔，2例急性下壁心肌梗死，植入右室臨時(shí)起搏電極，致右室心肌穿孔。年齡59～87歲，男性13例，女性3例。其中，急性心肌梗死2例，穩(wěn)定性心絞痛9例，不穩(wěn)定性心絞痛5例。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影（CAG）和PCI結(jié)果 16例患者經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行CAG檢查和PCI，術(shù)前常規(guī)服用拜阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)中靜脈注射普通肝素充分肝素化。CAG結(jié)果顯示：三支病變7例，二支病變6例，單支病變3例；慢性閉塞病變（CTO）9例，其中，前降支（LAD）8例，回旋支（LCX）3例；右冠（RCA）3例；左主干（LM）合并三支病變5例，左主干末端分叉合并鈣化病變3例，重度鈣化長(zhǎng)病變3例。發(fā)生穿孔的血管LM 2處，LAD 10處，LCX 2處，急性下壁心肌梗死，植入右室臨時(shí)起搏電極，致右室心肌穿孔2處。

1.3 冠狀動(dòng)脈穿孔及急性心包填塞的原因及處理（1）1例左主干鈣化前三叉病變合并LADCTO開通后，行旋磨術(shù)，1.25 mm旋磨頭致LAD穿孔，即出現(xiàn)急性心包填塞癥狀，在導(dǎo)管室行心包穿刺引流、心肺復(fù)蘇等搶救，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP），維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)心胸外科行急診冠脈修補(bǔ)及冠脈搭橋（CABG）；（2）1例三支病變合并左主干末端分叉病變，其中，LAD近段為CTO病變，行逆行導(dǎo)絲技術(shù)開通LAD，LCX行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）時(shí)，遠(yuǎn)端導(dǎo)絲打彎，操作不當(dāng)致LCX遠(yuǎn)端穿孔，患者出現(xiàn)急性心包填塞癥狀，行心包穿刺引流等搶救，IABP輔助治療，同時(shí)行明膠海綿彈簧圈封堵成功，CAG證實(shí)無(wú)造影劑外滲；（3）1例LADCTO開通后，中遠(yuǎn)端球囊預(yù)擴(kuò)張后穿孔，即出現(xiàn)心臟填塞，予心臟按壓、心包穿刺引流等搶救，明膠海綿封堵，LAD遠(yuǎn)端血管閉塞；（4）1例LAD重度鈣化長(zhǎng)病變，支架釋放后高壓氣囊擴(kuò)張，致支架內(nèi)冠脈穿孔，即球囊擴(kuò)張封堵。成功植入帶膜支架，造影示造影劑無(wú)明顯外滲，患者出現(xiàn)心包填塞癥狀，在導(dǎo)管室心包穿刺引流，術(shù)后仍引流出大量血性液體，伴低血壓狀態(tài)，10 h后再次造影，穿孔處仍有造影劑外滲，沿原帶膜支架上緣再次帶膜支架成功植入，術(shù)后心包引流液逐漸減少，患者情況好轉(zhuǎn)；（5）1例LAD鈣化CTO病變，conquest pro導(dǎo)絲致LAD多處穿孔，患者即刻出現(xiàn)急性心包填塞，在手術(shù)臺(tái)上穿刺引流，心肺復(fù)蘇，IABP，自體心包引流血液回輸，補(bǔ)液輸血，應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，臨時(shí)起搏，并轉(zhuǎn)外科行急診冠脈修補(bǔ)術(shù)；（6）1例LM至LAD重度鈣化成角扭曲長(zhǎng)病變，行旋磨術(shù)后，成功植入支架，成角處球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)冠脈穿孔，帶膜支架封堵后仍有滲血，患者出現(xiàn)急性心包填塞癥狀，行心包穿刺引流等搶救，術(shù)者自己制作球囊覆膜支架再次植入穿孔部位，后封堵成功；（7）2例急性下壁心肌梗死，RCA急性閉塞，心率緩慢，行PCI治療，植入右室臨時(shí)起搏，術(shù)后欣維寧維持，在CCU出現(xiàn)遲發(fā)急性心包填塞，考慮右室電極穿孔所致；（8）其余病例中，3例術(shù)中造影證實(shí)導(dǎo)絲穿孔，術(shù)后遲發(fā)急性心臟填塞癥狀。5例CTO病變術(shù)中未明確證實(shí)冠脈穿孔，術(shù)后遲發(fā)急性心臟壓塞癥狀，均予心包穿刺持續(xù)引流后好轉(zhuǎn)。16例患者出現(xiàn)急性心包填塞后，未再使用肝素，根據(jù)情況停用抗血小板藥物2～5 d。最終12例患者安全出院，有4例患者9個(gè)月后復(fù)查CAG，結(jié)果滿意；2例外科行冠脈修補(bǔ)搭橋術(shù)，2例死亡。

2 護(hù)理

冠狀動(dòng)脈穿孔及急性心臟填塞是PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥，做好術(shù)中搶救護(hù)理配合，緩解心包填塞癥狀，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為術(shù)中處理爭(zhēng)取時(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥至關(guān)重要。

2.1 一般護(hù)理 （1）密切監(jiān)測(cè)生命體征，隨時(shí)記錄心率、血壓及呼吸的變化，注意有無(wú)心律失常；（2）隨時(shí)記錄患者的主訴，有無(wú)胸痛、胸悶、氣短等，并查明原因；（3）注意患者面色、神智、精神狀態(tài)、皮膚黏膜及眼瞼的觀察；（4）遵醫(yī)囑抽取血液標(biāo)本，做好血常規(guī)、心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)等檢測(cè)；（5）記錄液體24 h出入量；（6）常規(guī)心電圖檢查；（7）密切注意穿刺處傷口出血情況，加強(qiáng)制動(dòng)肢體護(hù)理，盡量保持肢體功能位；（8）加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕煩躁、恐懼等心理壓力。

2.2 心包填塞的觀察和護(hù)理 心包填塞是冠狀動(dòng)脈穿孔最常見的并發(fā)癥，重者造成死亡，其中約半數(shù)為術(shù)后遲發(fā)性心包填塞。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理此并發(fā)癥是術(shù)中、術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)。

2.2.1 病情觀察 心包填塞的臨床表現(xiàn)為胸悶不適、煩躁 、氣促、心率增快，尤其血壓下降最為重要，在除外并發(fā)心力衰竭、休克，并經(jīng)補(bǔ)充血容量后低血壓仍不能糾正者，應(yīng)高度懷疑。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后訪視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)心包填塞，對(duì)難以糾正的“迷走反射”要提高警惕［2－3］。

2.2.2 心包穿刺引流的急救護(hù)理 （1）一旦發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔，立即做超聲心動(dòng)圖檢查，明確積血及積血量；（2）導(dǎo)管室和監(jiān)護(hù)病房準(zhǔn)備好心包穿刺持續(xù)引流的用物：一次性中心靜脈置管包，負(fù)壓吸引球、連接管、三通、利多卡因、針線、注射器等，隨時(shí)協(xié)助醫(yī)生在X線和超聲引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率、心律、呼吸、SPO2，意識(shí)狀態(tài)及有無(wú)惡性心律失常發(fā)生；（4）開放靜脈通道，至少有兩條靜脈路徑，最好采用中心靜脈，以保證補(bǔ)液輸血、搶救藥物的輸入；（5）留取血標(biāo)本，做好血型交叉配血、備血，隨時(shí)準(zhǔn)備輸血；（6）準(zhǔn)備好搶救藥品和急救器械，如除顫儀、呼吸囊、臨時(shí)起搏器，多巴胺、阿拉明、阿托品、腎上腺素等維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（7）保證心包引流通暢，準(zhǔn)確記錄心包引流量，并回輸引流出來(lái)的血液，以防血容量丟失；（8）準(zhǔn)備IABP用物，行IABP術(shù)輔助，增加冠狀動(dòng)脈供血，改善心功能不全，有助于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（9）手術(shù)結(jié)束，X線下注意心包影的變化；（10）護(hù)士應(yīng)反應(yīng)迅速，具備熟練的急救技術(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保護(hù)穿刺點(diǎn)和引流管接口不被污染，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、引流量等，待出血停止后，遵醫(yī)囑拔除引流管。

近10年來(lái)，冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率在增加，可能與血管病變的復(fù)雜性增加，使用斑塊消融技術(shù)，支架后高壓球囊補(bǔ)充擴(kuò)張，使用較硬或親水涂層導(dǎo)絲及強(qiáng)力的血小板糖蛋白受體拮抗劑的應(yīng)用有關(guān)［4］。

導(dǎo)引導(dǎo)絲穿孔是冠狀動(dòng)脈穿孔的主要原因，尤其是使用超硬、親水涂層導(dǎo)絲，增加了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。球囊或支架直徑過大、擴(kuò)張壓力過高，也是導(dǎo)致穿孔的重要原因。無(wú)論何種原因所致的穿孔，首先希望通過非手術(shù)方法封閉穿孔，并穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。密切的觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理急性心包填塞，積極搶救，可為非手術(shù)方法爭(zhēng)取時(shí)間，甚至為急診外科開胸爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。急診床旁心臟超聲簡(jiǎn)便易行，可防止急性心包填塞漏診，了解病人術(shù)中情況。做好術(shù)中、術(shù)后的病情觀察和急救護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，對(duì)減少心臟不良事件至關(guān)重要。

［1］沈衛(wèi)峰，周愛卿.實(shí)用臨床心血管疾病介入治療學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：260－263.

［2］Abhyankar AD，England D，Bernstein L，et al.Delayed appearance of distal coronary perforation following stent implantation［J］.Cather Cardiovasc Diagn，1998，43：311－312.

［3］Heldman AW，Brinker JA.Coronary perforation：angioplasty out of control［J］.Catheter Cardiovasc Intery，2001，52：287－288.

［4］陳灝珠，何梅先，魏盟，等.實(shí)用心臟病學(xué)［M］.第4版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：794.

R472.9，R815，R541.4

B

1002－6975（2012）17－1622－02

甘小惠（1978－），女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2011－12－22）