機械性碎栓聯合接觸性溶栓治療顱內靜脈竇血栓的護理

魏琳 胡采霞 葉日春 沈虹

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120）

顱內靜脈竇血栓形成發病率低，容易誤診或漏診，增加該病的致殘率和致死率，文獻報道死亡率達6%～15%[1]。早期診斷，迅速疏通閉塞的靜脈竇有助于減少該病的并發癥，降低致殘率和致死率。2005年2月～2010年6月我科運用機械性碎栓聯合接觸性溶栓治療顱內靜脈竇血栓形成（CVST）12

例，取得較好的臨床療效，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共12例，男4例，女8例，年齡27～53歲，平均42.1歲。急性（＜72h）6例，亞急性（72h～14d）1例，慢性（＞14d）5例，其中起病超過30d4例。本組病因：感染1例，非感染性7例（產褥期2例，口服避孕藥2例，骨髓異常增生1例，高凝狀態2例），原因未明4例。最為常見的癥狀為頭痛（11例），伴有腦膜刺激征（3例），肢體無力（3例）、癲癇發作（3例）、視力下降（2例）。

1.2 方法 本組患者一經確診立即采用機械碎栓和接觸溶栓治療。在微導絲導引下置入微導管，微導管到達血栓位置，利用微導絲進行機械性碎栓或利用導絲切割粉碎血栓。之后進行靜脈竇內接觸性溶栓，將微導管送到靜脈竇內，使微導管頭端進入或越過血栓部位，先行靜脈竇造影，然后經微導管以1萬U／min速率緩慢注入尿激酶，緩慢回撤微導管，繼續緩慢注入尿激酶，注入尿激酶量不超過80萬U。留置指引管于頸內靜脈，指引管內留置微導管，微導管頭端置于靜脈竇內，返回病房。連續3～5d繼續在留置的微導管內泵入尿激酶，每日泵入50萬U，注意監測凝血功能。停用尿激酶后，改為華法林抗凝，維持國際標準化比值（INR）在1.5～2.5，同時給予波立維抗凝。

1.3 結果 本組患者均無手術相關的并發癥，術中發現11例患者靜脈竇部分再通，1例患者靜脈竇完全再通。出院時痊愈（不遺留神經功能障礙）9例，遺留輕度神經功能障礙2例，死亡1例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前觀察 該病無特異性癥狀和體征，表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、頸抵抗等顱內壓增高征，可伴有癲癇發作和局灶神經功能缺失，如肢體無力、腦膜刺激征和視力下降等。本組頭痛為最常見且最早出現的癥狀，對這類病人，護士應準確收集評估患者資料，向病人解釋靜脈竇血栓形成的原因、主要癥狀、治療方法、預后、注意事項及如何與醫生、護士配合，消除患者的顧慮，激發其戰勝疾病的信心。

2.1.2 術前準備 了解患者既往有無造影劑過敏史，基礎疾病情況，簽寫知情同意書，護士遵醫囑進行術前穿刺處皮膚的備皮，并告知禁食水。進行床上排尿訓練，佩戴手腕部腕帶。術前完善檢查項目：除常規心電圖、胸片檢查，特別重視肝腎功能、凝血功能檢測，嚴格掌握適應證和禁忌癥。

2.2 術后護理

2.2.1 監護神經系統體征 腦靜脈竇血栓直接機械性碎栓和接觸性溶栓的主要并發癥就是在溶栓和抗凝情況下的腦內致命性出血 應密切觀察神經系統體征變化，每15～30min觀察1次生命體征、意識、瞳孔、語言及肢體功能的變化情況，詳細記錄并簽名，經常與病人交流，囑其回答簡單問題或活動肢體，以便及早發現病情變化進行處理，如出現頭痛、失語、偏癱等表現，要及時向醫生匯報并處理。

2.2.2 留置鞘管的護理

2.2.2.1 保持管道固定，避免移位脫落 術后確保指引管及微導管固定在位，因避免移位是溶栓治療的關鍵，術后連續3～5d仍需在微導管內泵入尿激酶。（1）患者術后回病房，立即與醫生確定微導管位置，并用記號筆在管道外敷料與皮膚上同一直線標記，便于觀察管道是否移位；（2）每次更換液體或尿激酶時切勿向外牽拉管道，特別注意三通接頭處的管道連接情況；（3）翻身或移動患者時必須有一人負責保護管道，班班交接管道情況，注意保持動脈鞘管周圍區域的無菌狀態；（4）留置導管期間絕對臥床，保持術側下肢伸直位，必要時予保護性約束，本組患者均征得患者同意后均用約束帶對術肢進行制動，經過以上處理，無發生管道移位或脫管等情況。

2.2.2.2 保持液體通暢，避免導管堵塞 為了防止導引導管血栓形成，術中及術后在指引管內予生理鹽水持續滴注，用加壓袋恒定加壓輸液，保證液體持續進入，防止指引管堵塞。在更換壓力袋時，應先關閉三通接頭，避免動脈血液逆流堵塞導引導管，更換后應及時打開三通接頭并調整滴速。

2.2.3 傷口觀察 囑患者要保持仰臥位，患肢伸直并制動至拔鞘后8h，防止因肢體過度活動造成出血。觀察穿刺處傷口情況，動脈鞘有無滲血、滲液，如已拔鞘，觀察術口加壓包扎的松緊度，觀察雙側足背動脈搏動、皮溫色澤等并做好記錄。

2.2.4 抗凝藥物的護理 嚴格掌握藥物濃度、劑量，有關溶栓藥可選用尿激酶，尿激酶劑量尚無標準[4]，吉訓明等[5]報道日均用量在90萬U（最高100萬U）是安全的。本組患者溶栓藥物首日量為80萬U以內，但此后微導管持續泵注量較低，每小時5萬U，日均量50萬U。我科采用輸液微量泵泵入藥物，嚴格交接班制度，確保藥物在規定時間到達體內。此外還要密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚有無淤斑、出血點；鼻腔、黏膜有無出血；大便有無隱血；呼吸道、泌尿道以及顱內有無出血傾向等，加強凝血功能的監測；囑病人術后避免用力咳嗽，保持大便通暢，以防局部壓力突然增加，導致顱內或穿刺處出血，加重病情[6]。

2.2.5 觀察有無下肢血管栓塞 術后至拔管后8h，每2h觀察術側足背肢體動脈搏動情況、色澤、膚溫情況。雙側對比，如術側搏動減弱或消失，皮膚變白或膚溫下降，說明供血障礙，應檢查穿刺部位是否包扎過緊，并及時報告醫生處理。

2.3 出院指導 根據病因做好針對性出院健康宣教，指導患者生活規律，避免勞累，保持情緒穩定和大便通暢，合理飲食，宜進低鹽、低脂、高纖維、易消化、清淡飲食，戒煙酒。服用抗凝藥患者需堅持服藥，勿自行停藥，減量。注意觀察皮膚黏膜有無淤斑、紫癜、出血、鼻衄、血尿、黑便等情況，定期復查INR，如有不適，立即復診。

3 小結

機械性碎栓聯合接觸性溶栓治療顱內靜脈竇血栓，可提高溶栓效果，縮短溶栓時間，提高再通率，減少并發癥[7]。由于該治療技術較新，不僅需要護士具備較高的責任心做好臨床觀察、護理工作，還需要護士具備扎實的專科知識，追蹤專科診療護理的新進展，為病人提供專業、優質的護理服務。

[1]Hameed B，Ali Syed N.Prognostic indicators in cerebral venous sinus thrombosis[J].J Pak Med Assoc，2006，56：551-54.

[2]馬廉亭.腦血管疾病血管內治療學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2002：230-231.

[3]Gurley MB，King TS，Tsai FY .Sigmoid sinus thrombosis associ-ated with internal jugular venous occlusion：direct thrombolytictreatment[J].J Endovasc Surg ，1996，3（3）：306-314.

[4]Shelley Renowden.Cerebral venous sinus thrombosis[J].Review Eur Radiol，2004，14：215-226.

[5]吉訓明，凌峰，繆中榮，等.顱內靜脈竇血栓形成的血管內介入治療[J].中國腦血管病雜志，2004，1（3）：100-105.

[6]朱華云，彭勝.腦血管造影穿刺部位血管并發癥的防治及護理對策[J].中外醫學研究，2010，5（9）：122-123.

[7]Kumar S，Rajshekher G，Reddy CR，et al.Intrasinus thrombolysis in cerebral venous sinus thrombosis：single-center experience in 19patients[J].Neurol India，2010，58（2）：225-229.