白血病化療患者偽膜性腸炎的護(hù)理

趙娟 祝筠 靳昭芳 陳海萍

（1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院血液科，山東 濟(jì)南250014；2.山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

偽膜性腸炎（Pseudomembraneous colitis，PMC）是一種主要發(fā)生于結(jié)直腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死和纖維素滲出性炎癥。腸黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。其臨床表現(xiàn)可僅為輕度腹瀉，也可出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，伴有高熱、水電解質(zhì)紊亂、中毒性巨結(jié)腸，甚至危及生命。其致病原因主要是因?yàn)閺V譜抗生素的應(yīng)用，導(dǎo)致難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridium Difficile，CD）大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病該病菌是一種條件致病菌，是醫(yī)源性感染性腹瀉的主要原因。在白血病的化療患者中，特別是在合并有中性粒細(xì)胞減少的情況下，為了預(yù)防感染，常規(guī)應(yīng)用抗生素，部分患者出現(xiàn)偽膜性腸炎。筆者對(duì)我科近3年來出現(xiàn)的28例偽膜性腸炎患者進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2008年1月～2011年1月3年共收治急性白血病化療患者746例，其中，有154例在化療過程中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，靜脈應(yīng)用抗生素，在這些患者中有28例發(fā)生了偽膜性腸炎。其中，男15例，女13例，年齡16～78歲，平均56歲。28例發(fā)生偽膜性腸炎的患者除原發(fā)病表現(xiàn)外，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱、水電解質(zhì)紊亂等癥狀。全部病例均有腹瀉，呈不同程度的黃色或黃綠色水樣便，部分伴有黏液，每日3～20余次不等，其中5例大便中可見膜狀漂浮物，腹痛較為輕微，21例患者出現(xiàn)不同程度的腹痛，其中7例腹痛較重，9例患者出現(xiàn)發(fā)熱。大部分患者在病變初期腸鳴音亢進(jìn)，隨著病情的穩(wěn)定，腸鳴音趨于正常。5例患者合并腹水，3例患者有腸梗阻表現(xiàn)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病前應(yīng)用抗生素；臨床表現(xiàn)有腹瀉，大便次數(shù)＞3次／d；結(jié)腸鏡檢查有偽膜樣改變；用甲硝唑和（或）萬古霉素治療有效。

1.3 抗生素使用情況 28例患者中，使用頭孢類25例、青霉素類5例、氨曲南5例、喹諾酮類5例。其中，應(yīng)用1種抗生素者3例，23例聯(lián)合應(yīng)用其中兩種抗生素，有2例聯(lián)合應(yīng)用2種以上。發(fā)病前抗生素使用時(shí)間最短2d，最長(zhǎng)1個(gè)月。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 血常規(guī)：15例患者白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞減少，13例患者白細(xì)胞數(shù)增高。大便常規(guī)：所有患者均行大便常規(guī)檢查，其中，4例正常，12例OB陽(yáng)性，20例出現(xiàn)白細(xì)胞＋＋～＋＋＋／HP。大便涂片革蘭氏染色可見陽(yáng)性球菌增多，隱性桿菌減少。肝功能及電解質(zhì)：所有患者中有13例出現(xiàn)白蛋白減少，9例發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

1.5 結(jié)腸鏡表現(xiàn) 28例患者均行結(jié)腸鏡檢查，PMC主要侵犯直腸、乙狀結(jié)腸，呈連續(xù)性分布，嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸及遠(yuǎn)端小腸。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，直腸、乙狀結(jié)腸的病變率達(dá)80%～100%。腸黏膜充血水腫、凝固性壞死，覆有大小不一、散在的斑點(diǎn)狀黃白色偽膜，從數(shù)毫米到3cm不等。嚴(yán)重者偽膜可融合成片，并可見到偽膜脫落的裸露區(qū)，偽膜界限分明，周邊黏膜相對(duì)正常。可見有偽膜存在，并結(jié)合文獻(xiàn)[3]，對(duì)病變的嚴(yán)重程度分型。

1.6 病理結(jié)果 12例患者行組織活檢，鏡下可見偽膜是由纖維素、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、黏蛋白及壞死細(xì)胞碎屑組成。黏膜固有層有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，重者腺體破壞斷裂、細(xì)胞壞死。黏膜下層因炎癥滲出而增厚，伴血管擴(kuò)張、充血及微血栓形成。

1.7 治療方法 10例患者在確診或疑診偽膜性腸炎后停用抗生素，其余18例因病情需要，改用喹諾酮類等窄譜抗生素。給予甲硝唑0.2～0.4g，口服，2～4次／d，或替硝唑100ml靜脈注射，2次／d，療程7～14d。病情較重的5例口服萬古霉素125mg，4次／d。所有患者均口服調(diào)節(jié)腸道菌群藥物（培菲康、麗珠腸樂）。靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。腹瀉嚴(yán)重者加用思密達(dá)口服，并用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物保留灌腸。

1.8 結(jié)果 28例患者中除1例因合并嚴(yán)重的敗血癥死亡外，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察患者腹瀉情況 對(duì)于高危患者，如白細(xì)胞減少、大劑量化療、高齡、應(yīng)用廣譜抗生素的患者，如果出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化，以免延誤診治。腹瀉為偽膜性腸炎主要的臨床表現(xiàn)，及時(shí)觀察和記錄腹瀉的次數(shù)、排便的量、顏色極為重要，能為醫(yī)生診斷提供準(zhǔn)確的信息，便于評(píng)估患者體液丟失的程度。在發(fā)病初期，表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、不成形、顏色為黃色。隨著病程進(jìn)展，大便呈水樣，嚴(yán)重者每日腹瀉次數(shù)多達(dá)20次以上，顏色以淡棕色或淺綠色為主。另外，對(duì)PMC易感的患者、應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確施用抗生素同時(shí)加用微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道菌群，以預(yù)防PMC。

2.2 保證及時(shí)、正確用藥 甲硝唑是目前治療PMC的首選抗菌藥，價(jià)格便宜，多數(shù)患者能夠耐受。對(duì)于重癥患者或不能耐受甲硝唑者，可遵醫(yī)囑選用萬古霉素，萬古霉素沒有口服制劑，價(jià)格高，我們的方法是將萬古霉素0.5mg溶解于6ml注射用水中，分4次口服。溶藥時(shí)需保證藥粉完全溶解，保證藥物的濃度和劑量的準(zhǔn)確。嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)間給予藥物。益生菌的服用一定要和抗生素間隔2h以上，以避免抗生素將益生菌殺死。益生菌保留灌腸時(shí)、要注意用溫生理鹽水，以保證其活性。

2.3 防止交叉感染 外源性感染是偽膜性腸炎的重要感染途徑[5]，因此，一旦懷疑為偽膜性腸炎，應(yīng)即將患者床邊隔離，便盆專用，換下的床單、衣褲等物均需裝入專用袋送洗衣房進(jìn)行消毒處理后再洗滌。接觸患者后，必須刷洗雙手后才可接觸其他患者。對(duì)PMC患者進(jìn)行隔離治療，對(duì)病區(qū)采取有效的消毒措施，醫(yī)務(wù)人員的手、各種檢查儀器及換藥用品進(jìn)行嚴(yán)格消毒，這些措施可以有效地預(yù)防醫(yī)院感染造成的PMC。

2.4 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的軟質(zhì)食物，也可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或營(yíng)養(yǎng)素，既能保證全面均衡營(yíng)養(yǎng)，又能減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，其他還有口服維生素C、乳糖、蜂蜜、麥芽糖等利于扶植大腸埃希菌；遵醫(yī)囑給予口服葉酸、復(fù)合維生素B、谷氨酸、肌內(nèi)注射維生素B12，利于扶植腸球菌屬[7]。如果患者腹脹、腹痛較重，應(yīng)限制飲食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)患者的情況，制定出合理的輸液計(jì)劃，使各種藥液能夠均勻輸入，確保治療效果。

2.5 皮膚護(hù)理 因?yàn)榇蟊愦螖?shù)增多，患者肛周皮膚有發(fā)紅、疼痛等癥狀。指導(dǎo)患者便后最好能用溫水清洗肛周，肛周皮膚可以涂潰瘍油或鞣酸軟膏，預(yù)防破潰。

2.6 心理護(hù)理 患者在多次腹瀉后，會(huì)產(chǎn)生不安和恐懼心理。護(hù)士要講解有關(guān)疾病及治療的知識(shí)，列舉成功治愈的病例，消除患者的恐懼心理，使其積極配合治療護(hù)理。

2.7 健康教育 指導(dǎo)患者飲食上要注意生冷食物盡量少吃或不吃。熟食一定要加熱后再食用。盛食物的器皿要保持清潔并定期消毒；對(duì)于該病，只有停用抗生素，口服甲硝唑或萬古霉素是最好的治療方法，不能為止瀉而應(yīng)用易蒙停或解痙藥物，反而加重病情；護(hù)士應(yīng)向患者和家屬講明疾病的原因和基本治療原則，使患者及家屬了解配合治療，同樣也可以緩解患者因反復(fù)排便引起的緊張、焦慮的情緒；當(dāng)疾病發(fā)生后，及時(shí)正確的治療，嚴(yán)密的觀察，精心的護(hù)理是康復(fù)的保證。部分患者有復(fù)發(fā)，可以再次口服甲硝唑，仍然有效。同時(shí)要告知患者，注意避免不合理應(yīng)用廣譜抗生素，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。

3 討論

Finney[4]在1893年首先描述了偽膜性腸炎，1978年證實(shí)其主要致病菌是難辨梭狀芽孢桿菌，是一種革蘭氏陽(yáng)性厭氧桿菌，約占正常人腸道的3%，是一種條件致病菌。它通過釋放毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素）來破壞腸黏膜上皮，協(xié)同致病。幾乎所有的抗生素都能引起PMC，其中，氨基青霉素類（氨芐西林／阿莫西林）、阿莫西林／克拉維酸、頭孢類及克林霉素致病的風(fēng)險(xiǎn)最大，而喹諾酮類和氨基糖甙類抗生素則較少引起。聯(lián)合使用2種或2種以上抗生素會(huì)使PMC的發(fā)病率增加。其它危險(xiǎn)因素包括：高齡、長(zhǎng)時(shí)間住院、免疫抑制（惡性腫瘤、化療等）、接受醫(yī)療干預(yù)措施，如鼻胃管插入等。醫(yī)源性感染也是導(dǎo)致PMC發(fā)生的原因之一[5]。PMC的癥狀多發(fā)生于抗生素治療后4～10d內(nèi)，也有發(fā)生在停用抗生素后1～2周者。腹瀉為其最主要的臨床表現(xiàn)，多為水樣瀉，可伴有斑塊狀偽膜排出。結(jié)腸鏡檢查可以直接看到病變并根據(jù)情況進(jìn)行組織病理活檢，目前已成為診斷PMC的主要手段，其余檢查比如大便培養(yǎng)、毒素監(jiān)測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，條件復(fù)雜，難以推廣。一旦確診或高度懷疑PMC，就應(yīng)立即停用原有抗生素，因病情需要必須使用時(shí)盡量選用針對(duì)病原菌的窄譜抗生素。我們的資料表明偽膜性腸炎在白血病化療患者中并不少見，對(duì)于有腹瀉表現(xiàn)的患者要及時(shí)診斷治療。甲硝唑是目前治療PMC的首選抗菌藥[6]，一般選擇口服。病情較重者或?qū)紫踹蚰退幷撸蛇x用萬古霉素口服，對(duì)于不能耐受口服者，可靜脈給藥，但其效果不如口服，可能與靜脈用藥腸內(nèi)藥物濃度低有關(guān)。同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。避免使用易蒙停等抑制平滑肌蠕動(dòng)的止瀉藥以及解痙止痛藥，以免腸內(nèi)毒素蓄積加重腹脹和中毒癥狀。益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，是治療PMC的有效手段。臨床上以乳酸菌、雙歧桿菌等應(yīng)用較為廣泛，其服用時(shí)間應(yīng)與抗生素間隔2h，以避免有益菌群被殺滅。

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