腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療早期胃間質(zhì)瘤30例臨床分析

陳 杰，鐘克力，郭春華，夏利剛，潘 凱

(深圳市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518020)

胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是一種獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞的，組織學上以梭形細胞和上皮樣細胞為主的胃腸道間葉源性腫瘤，主要發(fā)生在胃腸壁、腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜，其中原發(fā)于胃者占50%～60%[1]。近年來的共識，胃腸間質(zhì)瘤是一種惡性腫瘤，它的惡性程度按腫瘤大小和有絲分裂像數(shù)目的不同而有高、中、低的區(qū)分。復發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，達到85%，其轉(zhuǎn)移途徑通常為血行轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟、腹膜、腸系膜[2]。GIST對化療和放療不敏感，最有效的治療方法是手術切除以及分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼等。因此，完全徹底的根治性手術是原發(fā)GIST、尤其是早期GIST的首選治療方法。近年來，腹腔鏡手術已廣泛應用于臨床。早期胃間質(zhì)瘤的患者腫瘤較小，應用腹腔鏡治療能達到微創(chuàng)治療的目的，操作簡便，有利于其康復。但是腫瘤小也會引起腹腔鏡下腫瘤定位困難，給手術帶來不便。我院2005年1月至2010年1月收治早期胃間質(zhì)瘤30例，行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術治療，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性17例，女性13例，男女比例為1.3：1。年齡21～83歲，中位年齡56.8歲。25例患者有上腹部不適癥狀，5例患者無癥狀。該組患者均經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃部腫物，考慮為胃間質(zhì)瘤。

1.2 治療方法 全組均施行外科手術治療。均為氣管插管，靜脈復合麻醉。將患者擺成“人”字位，具體為仰臥位、頭高腳低，雙下肢分開。預行胃鏡定位、腹腔鏡胃部分切除。在臍下緣做10 mm切口置入套管作為觀察孔，建立氣腹，將氣腹壓力設定為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在左側(cè)腋前線肋緣下1 cm放置12 mm套管作為主操作孔，左鎖骨中線平臍處放置5 mm套管作為輔助孔。操作孔的位置和數(shù)量也可根據(jù)術者手術習慣和胃腫物的具體位置靈活設置。術者站在患者左側(cè)或兩腿之間，助手站在患者右側(cè)，扶鏡手站在患者左側(cè)或兩腿之間。首先探查腹腔內(nèi)各臟器情況。然后助手用無損傷鉗撥開肝左葉顯露整個胃前壁，經(jīng)口腔插入胃鏡，探查胃腔尋找并確定腫瘤位置，先將腹腔鏡冷光源調(diào)暗，將胃鏡光源對準瘤體，術者于胃壁相應位置漿膜面光點中心做記號，作為腫瘤定位標記處。腫瘤位于胃體、胃底部前壁者，用內(nèi)鏡線形切割吻合器(Endo-GIA)直接楔形切除；位于前壁近胃大彎側(cè)或胃小彎側(cè)者，用超聲刀先分離胃結(jié)腸韌或部分肝胃韌帶，使腫瘤游離，再用內(nèi)鏡線形切割吻合器楔形切除；位于胃后壁者，先分離胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶,把胃后壁翻起，再用內(nèi)鏡線形切割吻合器楔形切除，或切開腫瘤對應的胃前壁，進入胃腔，將腫瘤自胃前壁切口提出用內(nèi)鏡線形切割吻合器楔形切除，再縫合胃前壁。間質(zhì)瘤的切緣需距離腫瘤2 cm。切除的標本裝入標本袋自擴大的主操作孔取出體外。標本均做快速冰凍切片，病理檢查明確診斷，以除外其他胃惡性腫瘤。證實為胃間質(zhì)瘤后，則無需清掃淋巴結(jié)[3-4]。

2 結(jié) 果

所有病例術后病理及免疫組化檢查均證實為胃間質(zhì)瘤，免疫組化分析CD117全部陽性。病變部位：胃竇部2例，胃體部16例，胃底賁門部12例。本組病例腫瘤均小于5 cm，標本邊緣病理檢查均為陰性。

30 例均成功施行了腹腔鏡手術，手術時間35～105 min(不含術中冰凍切片檢查時間)，平均55 min，術中出血量20～50 m1，均于術后18～36 h內(nèi)恢復胃腸功能、進流質(zhì)飲食和下床活動，無術后并發(fā)癥，術后住院4～6 d，平均5 d，均治愈出院。術后隨訪12個月無復發(fā)。

3 討 論

早期胃間質(zhì)瘤通常無癥狀，部分有上腹痛等非特異性癥狀，診斷主要依賴胃鏡、超聲內(nèi)鏡、上消化道鋇餐等，超聲內(nèi)鏡對明確腫瘤的大小、浸潤深度有較大幫助[5]。

外科手術治療是胃腸間質(zhì)瘤的首選治療方法，傳統(tǒng)化療和放療對其并不敏感，已放棄。胃鏡下切除胃間質(zhì)瘤，特別是一些基底部較為寬大的腫瘤，存在著術中術后胃穿孔、胃出血的可能性，以及存在不能完整切除腫瘤的風險[6]。因此，這類腫瘤常需通過外科手術來治療。近年來，腹腔鏡微創(chuàng)外科已廣泛應用于胃腸外科領域，相比開腹手術創(chuàng)傷大、術中出血較多、術后胃腸功能恢復慢、住院時間長等缺點，腹腔鏡手術有著較大的優(yōu)勢，是目前治療早期胃間質(zhì)瘤的較好方法，并且間質(zhì)瘤極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此無需大范圍的清掃淋巴結(jié)，腹腔鏡下操作相對簡單[7-8]。但是，早期胃間質(zhì)瘤由于腫瘤較小，有些并沒有浸潤至胃漿膜層，在腹腔鏡下觀察尋找病灶較為困難，并且腹腔鏡下器械探查缺少人手探查的手感，更不利于腫瘤定位。由于胃鏡技術的提高，術中使用胃鏡來定位腫瘤使腹腔鏡早期胃間質(zhì)瘤手術廣泛開展成為可能。本組病例腫瘤均小于5 cm，腹腔鏡下探查難以確認腫瘤部位和范圍，通過術中使用胃鏡進行腫瘤定位，能夠完整切除腫瘤，最大限度地保留正常的胃壁組織，減少中轉(zhuǎn)開腹的機率。但手術操作仍應遵循無瘤原則，避免抓持腫瘤本身，切緣應在離腫瘤足夠遠的安全距離，一般應達到2 cm以上[9]。

日漸成熟的腹腔鏡技術聯(lián)合胃鏡技術的熟練應用，能夠使早期胃間質(zhì)瘤得到微創(chuàng)治療，避免了開腹手術創(chuàng)傷大、恢復慢的缺點，是早期胃間質(zhì)瘤一種較好的手術方式，值得臨床推廣。

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