食道賁門癌術后食管吻合口瘺27例治療體會

陳桂榮，鐘 鋒，鐘文熹，何家賢

(廣西梧州市紅十字會醫院胸心外科，廣西 梧州 543002)

食管吻合口瘺是胸外科最常見、最嚴重的并發癥，食管吻合口瘺的診斷治療對最有經驗的胸外科醫師也是一個挑戰，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內外營養支持的廣泛應用，吻合口發生率在3%以下，病死率為10%～20%[1]。我院2000-2010年收治的951例食道賁門癌中術后27例出現食管吻合口瘺，我們根據吻合口瘺出現后患者的具體情況靈活應用各種處理方法，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男17例，女10例。年齡38～75歲，平均56.5歲；病理類型：磷癌20例，腺癌7例；手術部位：弓上吻合10例，弓下吻合4例，頸部吻合13例。吻合方式全部采用管型吻合器吻合。5 d內發生的早期吻合口瘺2例，6～14 d內發生的中期吻合口瘺21例，4例為2周后出現晚期吻合口瘺[2]。

1.2 臨床表現 早期食管吻合口瘺常難以診斷[3]，頸部吻合口瘺常常表現為局部紅腫，但很難與術后正常的炎癥反應相鑒別，早期胸內瘺常表現有心動過速、發熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細胞可能不增多，CT檢查可以看見局部胸膜增厚，或局部膿腫有助早期發現瘺的存在，測定胸液中的淀粉酶如陽性也有助判斷是否有瘺。發生在中、晚期吻合口瘺表現相對典型，胸內瘺者往往表現為劇烈胸部疼痛，繼而出現反復高熱，白細胞增高，胸片表現為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍色，診斷即可明確。頸部吻合口瘺多表現為傷口感染征象，可出現紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺存在時，口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，而在較低位頸部吻合口瘺時，此種瘺可引流入胸內，其癥狀與胸內吻合口瘺相同，本組有1例術后第7天頸部吻合口瘺表現為反復胸部疼痛、高熱，術側呼吸音減弱，開始按急性膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進食后胸腔引流出食物殘渣后，進而口服美蘭，可見胸管引流藍色胸液，確診為頸部吻合口瘺胸內引流，予開放頸部傷口同時置管縱膈負壓引流，膿胸逐漸控制，故低位頸部吻合口瘺胸內引流時，注意與急性膿胸鑒別，因兩者處理重點不同。

1.3 治療方法 本組病例一旦確診均禁食，胃腸減壓。手術治療4例中，早期發現吻合口瘺2例二次手術重新吻合，1例弓上吻合口氣管瘺開胸分別應用肋間肌肌瓣修補支氣管及食管瘺口；1例頸部吻合口瘺，開放傷口后發現吻合口基本斷裂，行食管頸部造瘺，胃切除炎癥部分封閉，還納腹腔，情況好轉后二期行結腸代食管術。保守治療23例中，頸部局限性瘺傷口趟開引流，合并縱膈瘺者行縱膈負壓引流，胸內瘺予胸腔上下各置胸管，上管沖洗下管低位引流，頸部吻合口瘺流入胸腔者方法同胸內瘺。由于術中常規放置十二指腸營養管，保守治療通過十二指腸營養管管飼，二次手術者均行空腸造瘺經造瘺管管飼，同時輔以腸外營養(TPN)。開始時選用二聯或三聯廣譜抗菌藥物，其中包括有滅滴靈抗厭氧菌，之后根據胸水細菌培養結果選用敏感抗菌藥物。其中4例在保守治療的基礎上應用食管記憶合金覆膜支架置入封堵瘺口3例獲得成功，加快病情控制；1例出現胸腔吻合口出血死亡。

2 結 果

本組治愈24例，死亡3例(11.1%)。24例中4例為再次手術，20例為保守治療，死亡均為保守治療患者，其中1例為支架術后并發吻合口出血，反復大出血經搶救無效死亡，2例年老體弱，死于嚴重肺部感染，全身衰竭。患者術后住院時間26～66 d。2例出現吻合口嚴重狹窄。

3 討 論

3.1 保守治療 (1)頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，一般3周左右就可以愈合，本組13例頸部吻合口瘺除了1例出現吻合口基本斷裂行造瘺二期手術治療外，均按上述方法治愈。(2)胸內吻合口瘺處理就顯得較復雜且極需耐心。中、晚期胸內吻合口瘺最多見，治療原則包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養支持、維持水電解質及酸堿平衡等[4]。①在治療過程中我們的體會是通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關鍵，我們均采用上、下胸腔置管，上管在鎖骨中線第二肋間置深靜脈管，主要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，有4例晚期吻合口瘺膿腫局限在吻合口周圍，B超或CT定位引流均不滿意，我們在數字減影血管造影(DSA)機介導下，經鼻腔應用鼻胃管經瘺口插入到瘺口周膿腔中持續負壓引流，同時配合上述方法胸腔沖洗引流，能極大提高引流效果，縮短治療過程[5]。②沖洗液應用2%～3%碳酸氫鈉溶液100～200 ml，3次/d，有效的沖洗引流下，患者往往在短期內體溫下降到38.5℃以下，且白細胞會有顯著下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不必要，本組病例中反復的胸水細菌培養顯示感染的細菌變化快，往往3～5 d就會改變，應用抗菌素沖洗很難保證應用敏感抗菌藥物，且局部用藥容易導致細菌耐藥。③良好的胃腸營養以及胃腸外營養，經鼻腸管或空腸造瘺管管飼營養成分較均衡的胃腸營養液，同時輔以靜脈高營養，輸血、血漿、白蛋白等支持治療，大多數患者在經過漫長的消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡的患者，均是年老體弱者，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期內出現惡液質最后并發嚴重的肺部感染死亡，故維持營養甚為重要。④支架治療。采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經多有報道，馮靖等[6]認為，食管吻合瘺患者經放置帶膜內支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內感染，為治療提供良好的基礎。我們在治療過程中，應用了記憶合金覆膜支架，在支架置入的4例中均是術后1周內明確為胸內吻合口瘺，且是弓下吻合，經吞鋇造影3例瘺口在1 cm，1例2.5 cm，均于次日在DSA介導下行支架置入，封堵瘺口。術后所有患者胸痛明顯減輕，胸腔引流液明顯減少，2周后逐漸進食，效果良好，但瘺口2.5 cm者在支架術后3周，突發出現胸腔大出血、失血性休克，經緊急開胸探查為吻合口出血，術中見支架壓迫吻合口胃端明顯，形成了潰瘍，胃壁動脈出血，術中修補止血成功，但術后死于休克后多器官功能衰竭。支架治療吻合口瘺無疑是一個很好的選擇，但支架置入后的并發癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應用[7]，而早期吻合口瘺也是手術的適應證，究竟哪個選擇更好，需要更多臨床經驗。

3.2 手術治療 一般認為，吻合口瘺二次開胸手術的適應證為[2]：患者一般情況較好，吻合口發生時間短，胸腔感染輕，胸胃的長度能再次行高位吻合，估計瘺口大，胸腔引流量多，保守治療難以愈合者。(1)早期胸內吻合口瘺手術治療。發生于5 d之內的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內早期發現吻合口瘺如果患者一般情況好，在發展到嚴重胸腔內感染前行手術修補或再次吻合，效果較好。但胸內早期吻合口瘺可能僅僅表現為心動過速、發熱、神志障礙等較輕微的癥狀，有時血白細胞并不增高，診斷實屬不易[3]，外科醫生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸。本組2例早期吻合口瘺在術后第2、3天出現異常增多的胸腔漿液樣引流液，引流液量在1 000 ml左右，胸液乳糜實驗陰性，同時伴有頑固性胸痛，進行利多卡因行肋間封閉無明顯緩解，行胸部CT檢查可見吻合口局部胸膜增厚，有局限性小的液氣平面，考慮為胸內吻合口瘺，在數字減影血管造影(DSA)透視下退胃管到吻合口上方，經胃管注入泛影葡胺造影，發現吻合口瘺，急診剖胸探查明確均為較小瘺，但瘺口周圍水腫，修補困難，術中切除原吻合口，重新行胃食管吻合，術后治愈。通過這2例患者的治療，我們覺得術后如果出現異常增多的漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，行CT檢查吻合口周圍有組織增厚，應及時行吻合口造影，及早發現吻合口瘺，果斷進行手術治療是最佳選擇，能盡可能阻止發展到全胸腔感染的嚴重后果，能極大減少患者的痛苦。(2)中、晚期吻合口瘺的手術治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采用了手術的辦法，1例并發吻合口支氣管瘺者出現嚴重的呼吸困難，以及嚴重的肺部感染，保守治療無法繼續進行，行剖胸探查，發現吻合口裂口約1 cm，周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術中行膿腫清除，應用肋間肌分別修補支氣管、吻合口瘺口，術中放置吻合口周圍引流管，同時放置上胸腔引流管作沖洗，術后支氣管瘺的得到修復，但1周后重新出現食管吻合口瘺，經保守治療1個半月治愈。另1例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經胃腸外營養及空腸造瘺管管飼營養，胸腔膿腫清除后充分的沖洗引流，兩個月后二期行結腸代食管術治愈。通過上述兩個例子，提示在保守治療病情難以控制的情況下大膽的采用手術治療有時會得到令人滿意的效果，但是二次手術后需要更加嚴格的保守治療，充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營養支持是術后康復的重要條件。

3.3 并發癥 吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發癥[1]。本組2例吻合口瘺經保守治愈出院后4周出現進行性吞咽困難直到完全不能進食而再次就診，起初以為吻合口腫瘤復發，經胃鏡證實為良性狹窄，在數字減影血管造影(DSA)機下行吻合口狹窄球囊擴張，之后應用記憶合金覆膜支架置入，術后能順利進食半流質飲食，出院。瘺后狹窄發作在出院數周內，癥狀常進展迅速，是由于吻合口瘢痕組織攣縮所致，注意與吻合口腫瘤復發鑒別，可在DSA下反復采用球囊擴張后行支架置入術，效果良好，是目前吻合口狹窄治療簡單、安全、可靠的方法[8]。

綜上所述，我們認為吻合口瘺是食道腫瘤治療中的一種嚴重的并發癥，吻合口瘺一旦出現，及早發現，及時處置，靈活地選擇各種治療措施，能極大降低死亡率，挽救患者生命。

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