漂浮膝損傷45例的護理

潘春艷，湯小斌

（金華市人民醫(yī)院，浙江金華 321000）

漂浮膝損傷45例的護理

潘春艷，湯小斌

（金華市人民醫(yī)院，浙江金華 321000）

總結45例漂浮膝損傷患者的護理。認為護理重點是加強心理護理、傷肢護理，重視病情觀察，及時協(xié)助醫(yī)生處理顱腦外傷及抗休克，警惕脂肪栓塞綜合征及骨筋膜間室綜合征的發(fā)生，術后觀察有無骨延期愈合及骨不愈合，并指導早期功能鍛煉，對挽救漂浮膝損傷患者生命、降低致殘率有重要意義。

漂浮膝；手術；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.012

漂浮膝損傷是指高能量暴力導致同側股骨和脛骨同時發(fā)生骨折，使膝關節(jié)與股骨和脛骨的連續(xù)性中斷而失去穩(wěn)定性。此類損傷多由交通事故產(chǎn)生的高速暴力所致，傷情嚴重、復雜，處理困難［1］，常伴有重要臟器及神經(jīng)、血管的損傷，失血量大，早期可伴休克及脂肪栓塞等并發(fā)癥，后期易遺留膝關節(jié)強直。加強病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥是防止病情惡化、減少殘疾的關鍵。2005年5月至2011年3月，本院骨科收治45例漂浮膝損傷患者，均予手術治療，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例，男31例，女14例；年齡26～59歲，平均年齡36歲；閉合性損傷33例，開放性損傷12例，其中單側脛骨開放性骨折7例、單側股骨開放性骨折2例、脛骨及股骨同時開放性骨折3例；致傷原因：交通傷37例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例；合并癥及并發(fā)癥：創(chuàng)傷性休克12例，顱腦損傷2例，血管損傷2例，筋膜間室綜合征3例，腹部閉合傷2例。

1.2 治療方法 首先搶救患者生命，臨時妥善固定傷肢，對主要臟器損傷進行相應處理，待患者全身情況好轉后再處理漂浮膝損傷；12例開放性損傷及2例血管損傷患者在全身狀況許可的情況下予急診手術，其余31例擇期手術，所有患者均予堅強內固定。

1.3 結果 42例得到隨訪，隨訪時間6～35月，平均18月。42例中，1例骨延期愈合，1例骨不愈合，均為股骨下端。無骨感染病例。肢體功能恢復情況參照Kaltmn和0lemd對“同側股骨和脛骨骨折”的分級標準進行評價［2］，優(yōu)23例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率90.48%。

2 護 理

2.1 心理干預 漂浮膝損傷均為高暴力致傷，患者對治療和預后缺乏認知，出現(xiàn)煩躁、恐懼、焦慮等心理反應。護士主動關心、安慰患者，及時將損傷情況、治療現(xiàn)狀、預后告知患者及家屬，使其減輕心理壓力，消除不良心理，積極配合治療及護理。

2.2 傷肢護理 創(chuàng)傷后夾板簡單固定傷肢，搬運傷肢時，選擇輕微牽引下平行搬移法，防止骨折碎塊刺傷血管、神經(jīng)或加重疼痛，臥位時抬高傷肢，使膝關節(jié)中立位屈曲20～30°，膝下墊一軟枕，保證骨折端的穩(wěn)妥且無剪力。術后用彈力繃帶由遠端至近端纏繞整個下肢，用于加壓止血，減少組織積血，促進靜脈回流，預防深靜脈血栓形成；術后24～48h內觀察重點是切口滲血、滲液及引流情況，注意引流管通暢度，記錄引流液的量和性狀，注意切口周圍淤血、皮膚顏色改變和腫脹情況，評估內出血量，對腫脹明顯的患者術后24h內放置冰袋持續(xù)冷敷。本組均未發(fā)生深靜脈血栓形成；28例患者下肢腫脹明顯，經(jīng)冰袋持續(xù)冷敷后腫脹消退；37例于術后48h拔除引流管，6例于術后4d拔除，2例于術后7d拔除。

2.3 病情觀察及護理

2.3.1 顱腦外傷 漂浮膝損傷為高能量暴力致傷，常合并顱腦損傷。迅速檢查頭部有無傷口，簡單重點詢問病史，監(jiān)測生命體征，密切觀察意識、瞳孔變化，注意有無抽搐及嘔吐癥狀，判斷是否合并顱腦外傷。本組2例并發(fā)顱內血腫，遵醫(yī)囑用藥快速降低顱內壓，積極配合開顱手術準備，對患者心理支持、術前指導，給予各種化驗檢查、手術區(qū)備皮、術前用藥、導尿等，經(jīng)及時手術，清除顱內血腫，擇期行漂浮膝內固定術。

2.3.2 休克 加強心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征、意識及皮膚溫濕度，快速建立2路以上靜脈通道，按醫(yī)囑補液、吸氧，予留置導尿觀察尿量。本組發(fā)生休克12例，其中2例伴腹腔內臟損傷，經(jīng)抗休克搶救、剖腹探查術后再處理漂浮膝損傷，其余10例休克患者經(jīng)快速補液、輸血擴容等抗休克治療后癥狀改善，未出現(xiàn)各類護理并發(fā)癥。

2.3.3 脂肪栓塞綜合征 創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折，尤以股骨干為主的多發(fā)性骨折發(fā)生率最多［3］。創(chuàng)傷早期對脂肪栓塞預防非常重要，早期制動，骨折局部及時妥善固定及減少骨折的異常活動是預防脂肪栓塞綜合征的必要措施［4］；創(chuàng)傷48h內嚴密觀察患者意識、呼吸、體溫、皮膚有無出血點及動脈血氣分析監(jiān)測；患者出現(xiàn)不同程度的煩躁、復視、頸項強直、呼吸困難、胸悶、胸痛，頸部、前胸、腋下等部位皮膚點狀出血，體溫＞38℃、脈搏＞100次/min，應考慮脂肪栓塞綜合征，立即報告醫(yī)生。本組患者未發(fā)生脂肪栓塞綜合征。

2.3.4 骨筋膜間室綜合征 是一個連續(xù)、進行性的病理過程，對于擠壓砸傷和嚴重創(chuàng)傷的患者，立即給予護理干預［5］。嚴密觀察傷肢的血運、感覺、活動、皮溫、腫脹情況，并檢查有無牽拉痛。本組3例患者存在不同程度閉合性骨折伴嚴重擠壓傷，傷后3h傷肢小腿高度腫脹、趾端蒼白、足背動脈搏動減弱、被動牽拉足趾疼痛劇烈，立即報告醫(yī)生，平放傷肢，遵醫(yī)囑予脫水、消腫治療，20%甘露醇125ml靜脈滴注每8h1次，但效果不明顯，立即行筋膜間室切開減壓術，有效阻斷了病情的進一步發(fā)展。

2.3.5 術后骨延期愈合及骨不愈合 漂浮膝損傷患者全身及局部創(chuàng)傷復雜而且嚴重，術后常出現(xiàn)骨延期愈合及骨不愈合。向患者及家屬介紹發(fā)生此種狀況與創(chuàng)傷的嚴重程度、營養(yǎng)及功能鍛煉等因素有關，可采取自體骨髓移植、植骨術等補救措施，使患者樹立信心，平穩(wěn)接受再次手術。本組出現(xiàn)1例骨延期愈合、1例骨不愈合，予自體骨髓移植及植骨手術，術后重視肢體早期功能鍛煉，均獲得骨性愈合。

2.4 指導早期功能鍛煉 功能鍛煉是一項長期性工作，除了耐心做好解釋，強調早期功能鍛煉的重要性外，家屬的配合和支持是鍛煉達標的有力保障［6］，因此，指導家屬共同監(jiān)督患者積極進行功能鍛練。術后8h緩慢進行傷肢足趾、踝關節(jié)活動；術后48h開始CPM機鍛煉，膝關節(jié)活動度從30°開始，2～3d增加10°，2周內盡量達到90°，同時積極進行股四頭肌等長、等張收縮及膝關節(jié)主動活動，最終使膝關節(jié)活動度增加到130～140°。本組患者經(jīng)早期關節(jié)功能鍛煉，有效預防了關節(jié)僵硬的發(fā)生。

3 小 結

漂浮膝損傷是由高能量作用于下肢所致，常伴有重要臟器和局部軟組織、血管及神經(jīng)損傷。護理重點為做好心理護理、傷肢護理，加強病情觀察，對合并顱腦外傷、休克患者及時配合醫(yī)生對癥處理，同時警惕脂肪栓塞綜合征、骨筋膜間室綜合征、骨延期愈合及骨不愈合的發(fā)生，重視傷肢術后早期功能鍛練，促進康復。

［1］湯小斌，潘春艷.Ⅱ型漂浮膝損傷的臨床治療體會［J］.浙江創(chuàng)傷外科雜志，2005，15（5）：618-619.

［2］Kaltmn G，0lemd S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg（Am），1997，59：240.

［3］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：589—592.

［4］顧云帆，劉萍，何蕾.骨折后脂肪栓塞綜合征26例診療分析［J］.醫(yī)學信息，2010，23（10）：151—152.

［5］鄭光鋒.骨筋膜間室綜合征的預防與護理進展［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（14）：1115—1116.

［6］包英華，邵玉紅，錢秋花.41例漂浮膝患者的護理體會［J］.護理與康復，2005，4（3）：211—212.

R473.6

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1671-9875（2012）07-0636-02

潘春艷（1974-），女，本科，主管護師.

2011-10-13