危重病人幽門后置管早期空腸喂養誤吸原因及預防

盧婉嫻

（暨南大學附屬第一醫院重癥醫學科，廣東廣州510630）

危重病人幽門后置管早期空腸喂養誤吸原因及預防

盧婉嫻

（暨南大學附屬第一醫院重癥醫學科，廣東廣州510630）

目的 探討危重癥患者幽門后置管實施早期空腸內營養返流、誤吸的原因及預防措施。方法 選擇2009年9月～2011年12月200例危重患者，于入院后24～48 h內床邊徒手幽門后置管，置管后常規X線腹部平片證實營養管頭端在空腸，血流動力穩定后實施早期空腸內營養，觀察患者的返流、誤吸、腹瀉、腹脹、便秘等腸道耐受情況。結果200例患者發生返流、誤吸6例，誤吸率為3%，腹瀉47例占23.5%，便秘68例，占34%。結論重癥患者幽門后置管實施腸內營養并不能完全避免返流、誤吸，空腸內營養仍可能發生誤吸的風險。返流、誤吸的原因與患者的基礎疾病、胃動力、喂養方式、喂養配方有關，優化喂養環節可有效減低危重病人誤吸的風險。

危重病人 幽門后置管 早期腸內營養 護理

腸內營養具有剌激腸道蠕動，剌激胃腸激素分泌，改善腸道血流灌注，預防急性胃黏膜病變，保護胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細菌移位等作用［1］。重癥患者由于常常使用鎮靜、鎮痛藥物、血管活性藥、肌松劑等，存在胃腸動力障礙，胃排空障礙，胃腸內營養不耐受的發生率高于普通患者，返流、誤吸的風險較高。經空腸喂養能減少返流誤吸的機會，縮短達到目標喂養量的時間［2］。我院2009年9月開展床邊徒手幽門后置管對重癥患者實施早期空腸內營養，筆者探討空腸內早期喂養發生返流、誤吸的原因。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年9月～2011年12月200例危重患者，男125例，女75例，最小年齡26歲，最大年齡89歲，平均年齡（70.03±14.06）歲。疾病分布：肺部感染、重癥胰腺炎、顱腦外傷、CPR術后、腦血管意外。床邊幽門后置管入選標準：需要營養支持，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥，不能經口正常攝食的重癥病人；剔除標準：遠端腸道有梗阻、穿孔或瘺者；不能耐受插管者；對甲氧氯普胺（胃復安）有禁忌者（如癲癇）；年齡小于16歲者。

1.2 方法 患者入ICU后予常規留置胃管持續胃腸減壓24～72 h，無腸內營養禁忌癥，于入ICU 24～48 h床邊徒手幽門后置管。材料選擇美國Corpak Enteral Feeding Tube with stylet，10FR（內徑3.33 mm），長度140 cm，帶導絲、無重頭的腸內營養管。置管前10 min靜脈推注10 mg胃復安，推注時間大于2 min；患者取仰臥位，床頭抬高30°，置管后X線腹部平片證實腸內營養管頭端在空腸內，血流動力穩定后開始空腸內營養，喂養量從500 ml／d開始，逐步增加到目標喂養量1 000～1 500 ml／d。營養液的選擇：百普素、瑞代。腸內營養泵恒速泵入營養液，營養液泵入速度從20 ml／h開始，根據患者的耐受情況逐步增加營養液的速度達80～100 ml／h，營養泵管遠端與營養管連接10 cm處用加溫器對營養液加溫。

1.3 觀察指標 觀察患者空腸內營養期間返流、誤吸、腹瀉、腹脹、便秘等腸道耐受情況。

1.4 結果 200例患者發生返流、誤吸6例，誤吸率為3%；腹瀉47例，占23.5%，便秘168例，占34%。

2 誤吸的原因

2.1 神經系統疾病 格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜9分，高顱壓患者。高顱壓對胃排空影響的作用常持續存在，胃排空延遲而出現胃潴留、嘔吐。另外，此類患者出現不同程度缺氧，胃腸黏膜缺血水腫，胃腸動力障礙，進行腸內營養后容易出現返流。本組6例返流、誤吸中有4例患者分別診斷為高血壓腦干出血和基底節出血，高顱壓，甘露醇脫水，1例CPR術后，GCS評分4分。

2.2 人工氣道與機械通氣 氣管切開或氣管插管是誤吸和發生肺炎的危險因素，插管因削弱了食管對返流胃內容物的清除功能。人工氣道患者、氣道分泌物增加，上呼吸道防御能力下降、咳嗽吞咽功能障礙，胃內容物返流吸入肺內。機械通氣增加腹壓，極容易引起胃返流。6例誤吸患者中5例留置人工氣道行機械通氣。

2.3 體位 患者平臥位時容易引起胃返流、誤吸，研究表明［1］，床頭抬高＞30°患者誤吸率低于床頭抬高＜30°。2009ASPEN推薦腸內營養患者床頭抬高至少30°，最好抬高45°。

2.4 頑固性呃逆 呃逆是一種異常的反射。由于高級神經系統的抑制，孤束核反復發出沖動而引起，持久和頑固性呃逆表明多發性神經系統和神經系統以外其他系統病變，而且它可能與吸入性肺炎相關［3］。本組1例病毒性腦炎患者出現頑固性呃逆，發生2次返流、誤吸，其癥狀是氣道吸痰吸出為營養液，同時患者出現發熱、此白細胞升高。

3 護理

3.1 本組病例全部為床邊徒手幽門后置管，血流動力穩定后實施早期空腸喂養，有6例患者發生胃返流、誤吸，誤吸率為3%，因此，在早期實施喂養仍需要停留胃管實行間歇胃腸減壓，或定時回抽胃液監測胃液潴留量，當回抽胃液量＜100 ml時，喂養營養液保持原來的速度泵入，同時回抽的胃液予以回注胃內，減少患者電解質丟失而致電解質紊亂的風險。當回抽胃液潴留量＞100 ml時棄去，同時觀察患者有無腹脹，聽腸鳴音是否存在、有無排便，床頭抬高維持45°；體位對預防誤吸起著重要作用。

3.2 早期腸內營養支持，使用胃復安等促腸力的藥物，增加危重患者的胃排空，減少胃液潴留，降低患者對早期營養支持的不耐受［4］。

3.3 置入空腸營養管后，腹部X線平片確定喂養管管端的位置是金標準。喂養過程中動態回抽液測試p H值呈堿性，確保喂養管在空腸內；每班次測量喂養管的外露長度，評估管道的正確位置，預防管道前端回到胃內增加返流誤吸的風險，疑喂養管移位時必要時再次腹部X線確認其位置，避免喂養管退回胃內引起返流、誤吸。

3.4 營養液輸注方式 滴注法、推注法使營養液進入的速度不均勻，速度變快時可能出現不良反應，腸腔擴張容易引起嘔吐和腹瀉的發生。使用營養泵勻速滴入，減少對腸道的剌激。研究發現［5］，泵注比重力滴注安全性能高，腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發生率下降，營養液輸入速度從20 ml／h開始，視患者的腸道耐受逐漸增加80～100 ml／h。

3.5 營養液的配方 大分子聚合物腸內營養配方可能導致部分患者胃潴留、嘔吐腹瀉、腹脹便秘等并發癥的發生率增加，早期使用預消化腸內營養配方制劑可明顯減少患者胃腸道負擔，百普素是預消化短肽腸內營養液，但滲透壓較高容易引起腹瀉，可通過增加水分使營養液的滲透壓降低或速度恒速緩慢輸入，達到減輕腸空的張力，減少胃腸道的負擔。當患者胃腸道功能恢復給予整蛋白配方的瑞代。

總之，“腸內營養優于腸外營養，只要腸道有功能就用之”已為共識。經鼻空腸置管，優點在于導管直接通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸發生率降低，并將早期腸內營養時間顯著提前，盡快達到全腸內營養，是一條安全可靠、實用有效的早期腸內營養途徑，有助更多的患者達到目標能量供給。

［1］ 宿英英，黃旭升.神經系統疾病營養支持操作規范共識［J］.中華神經科雜志，2009，42（11）：788－791.

［2］ 中華醫學會重癥醫學分會.危重病人營養支持指導意見（2006）［J］.中國實用外科雜志，2006，26（10）：721－732.

［3］ 劉泰，何乾超，蔡倫，等.中風后頑固性呃逆的機制、病因及治療［J］.遼寧中醫雜志，2011，38（1）：182－184.

［4］ Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients［J］.parenter Enteral Nutr.2003，27（5）：355－73.

［5］ Ang E，Geiger N，Sturn JW，et al.Pump－assisted enteral nutrition can prevent aspiration in bedridden percutaneous endoscopic gastrostony patients.J patients［J］.J Parenter Enteral Nutr，2004，28：180－183.

R472.9＋1，R459.3

B

1002－6975（2012）16－1483－02

2012－02－24）

盧婉嫻（1963－），女，廣東東莞，本科，主管護師，從事臨床護理工作

Key wordsCritically ill patients The pyloric rear tube Early enteral nutrition Nrusing