鼻咽癌伴皮肌炎1例放療的皮膚黏膜護理

朱云霞，謝淑萍，項冬仙

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種原因不明、以肌肉病變及特殊皮膚表現(xiàn)為主的自身免疫性結締組織疾病，與惡性腫瘤有一定相關性［1］。鼻咽癌合并皮肌炎在臨床上不多見［2］，其治療和護理難度較大，放療會加重皮膚的不良反應，香港Teo等［3］報道10例合并皮肌炎鼻咽癌患者放療后，2例出現(xiàn)皮膚壞死，所有患者普遍出現(xiàn)皮下組織纖維化。2010年6月，本院頭頸放療科收治1例鼻咽癌伴皮肌炎患者，在放療過程中重視皮膚、黏膜護理，順利完成治療，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，46歲，農民。左鼻塞5～6月伴回縮性涕血、臉部和雙上肢皮膚紅斑1月余，病理檢查顯示鼻咽非角化性癌，診斷鼻咽癌、皮肌炎，于2010年6月22日入院。入院時皮肌炎癥狀明顯，臉部和雙上肢皮膚火焰色，紅斑、皮疹密集，雙上肢有散在水皰，約0.5cm×1cm大小，肌酸激酶231U／L；鼻咽癌按國際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期為T3N1M0，遵醫(yī)囑先予口服甲潑尼龍治療。6月24日，予奧先達和5－氟尿嘧啶（FP）方案輔助性化療1次，化療第3天，雙上肢水皰消退，面頰、雙眼瞼、唇部水腫加重，予甲潑尼龍80mg靜脈滴注。7月2日，面頰部仍腫脹，皮疹有好轉，予鼻咽＋頸部調強放療，腫瘤區(qū)劑量7200cGY／30F（次），同時繼續(xù)甲潑尼龍治療。7月10日，放療8F，口腔黏膜充血，片狀白斑形成，予對癥處理。7月16日，放療14F，面頰、雙眼瞼腫脹明顯，皮膚呈醬紅色，頸部皮膚皺褶處出現(xiàn)0.5cm×1cm破損，少許滲液，上肢皮肌炎處皮膚見多處片狀破損，干性結痂，口腔黏膜白膜、潰瘍形成（按RTOG急性放射損傷分級標準［3］為黏膜反應Ⅱ度），有中等度發(fā)熱，最高38.7°C，骨髓抑制Ⅱ度，血小板計數(shù)56×109／L，予消炎痛栓劑塞肛、巨和粒皮下注射及補液、抗炎治療后癥狀有緩解。8月6日，放療至21F時，患者面頰部腫脹疼痛，數(shù)字疼痛評分［4］3～4分，放射性口腔黏膜炎Ⅲ度，有間歇性低熱。8月18日，放療結束，皮疹完全消退，面頰部、頸部皮膚色素沉著，部分呈濕性反應，體溫正常，肌酸激酶114U／L，出院休養(yǎng)。放療后1月、2月隨訪，患者皮肌炎癥狀持續(xù)緩解，肌酸激酶51U／L，繼續(xù)口服甲潑尼龍治療。

2 護 理

2.1 皮膚反應護理 放射性皮炎大多在放療開始2～3周后出現(xiàn)［5］，本例患者出現(xiàn)時間較早，放療3F時即感頸部皮膚瘙癢明顯，紅斑散在，局部有刺痛感。指導患者用20～30°C溫水淋濕皮膚后柔軟毛巾輕輕拍干，再用無菌棉簽輕點瘙癢處，以緩解不適感；清潔皮膚后使用重組人表皮生長因子凝膠均勻覆蓋，2～3次／d，加速上皮細胞增殖，促進皮膚修復；睡眠時帶薄膜手套，防止抓破皮膚引起感染。

2.2 積極處理濕性反應 本例患者放療過程中濕性反應出現(xiàn)早，放療至14F時，頸部皮膚皺褶處出現(xiàn)0.5cm×1cm大小的破損，少許滲液，上肢皮肌炎處皮膚見多處片狀破損，干性結痂。予暴露療法，局部噴灑維斯克液收斂創(chuàng)面，2～3次／d，觀察滲液量有無增多、皮膚破損范圍是否增大、肢體片狀破損處結痂是否完整或脫落、皮膚皺褶處有無新的濕性反應形成，并嚴格交接班，靜脈注射時選擇皮肌炎癥狀較輕的手背部，以免加重上肢皮膚損害；放療結束時，本例患者頸部又出現(xiàn)濕性反應，經積極處理，1～2d后濕性反應趨于愈合，皮肌炎癥狀明顯緩解，紅斑、皮疹消失，肢體水皰結痂完整脫落。

2.3 黏膜炎的觀察和護理 本例患者化療后雙眼瞼、唇部水腫加重，為預防、延緩放射性口腔黏膜炎的發(fā)生，依據文獻［6］指導，使用西洋參茶、苦丁茶漱口；觀察口腔黏膜變化，患者放療至8F時，口腔黏膜充血明顯、片狀白膜形成，咽拭子培養(yǎng)顯示白色念珠菌感染，用2.5%碳酸氫鈉棉球行口腔護理2次／d，按醫(yī)囑使用維斯克、西帕依固齦液漱口，促進口腔黏膜修復，5d后白膜消退；每日進行咽痛數(shù)字評分［4］，合理安排進食，至出院時口腔潰瘍面愈合。

2.4 出院指導 患者出院時頸部放療區(qū)皮膚濕性反應尚處于愈合階段，指導其注意保護照射野皮膚，濕性反應處皮膚保持干燥，預防感染；注意休息，補充營養(yǎng)，促進機體康復；重視張口鍛煉和轉頸活動；按醫(yī)囑服用皮質激素控制皮肌炎癥狀，不可自行停藥或減量；出院后1月、2月隨訪。

3 小 結

鼻咽癌合并皮肌炎在臨床上并不多見，本例患者癥狀明顯。皮膚黏膜護理重點是做好皮膚反應護理，積極處理濕性反應，預防感染，加強黏膜炎的觀察及護理，使患者順利完成放療，出院時做好相關指導，以提高患者的生活質量。

［1］房文錚，歐陽學農.皮肌炎與惡性腫瘤相關性的研究概況［J］.福州總醫(yī)院學報，2006，13（3）：191－192.

［2］吳瓊，周菊英.鼻咽癌伴發(fā)皮肌炎8例臨床分析［J］.中國血液流變學雜志，2008，18（1）：115－116.

［3］白守民，薛衛(wèi)平，謝德榮，等.16例鼻咽癌合并皮肌炎患者放療效果臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學，2009，7（2）：123－124.

［4］郭向麗，趙繼軍.疼痛評估的研究進展［J］.護理學報，2008，15（12）：8－10.

［5］徐萍，李國珍，袁秀鳳.比亞芬乳膏預防放射性皮膚損傷的效果觀察［J］.護理與康復，2008，7（6）：475－476.

［6］張艷.苦丁茶液預防鼻咽癌放療患者口腔炎的效果觀察［J］.護理與康復，2009，8（10）：887－888.