兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白在造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用及護(hù)理

龍正美 謝潤(rùn)蘭 周紅 盧英豪

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院造血干細(xì)胞移植中心，貴州 貴陽(yáng)550004）

兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）是一種選擇性免疫抑制劑，作用于T淋巴細(xì)胞使淋巴細(xì)胞衰竭，它可識(shí)別器官排異反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)在絕大多數(shù)細(xì)胞表面的活性物質(zhì)。ATG用于造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理階段，加強(qiáng)免疫抑制，預(yù)防和治療器官的排異反應(yīng)，治療移植物抗宿主病（GVHD）。近年來，加用即復(fù)寧（ATG）作為移植前預(yù)防和治療移植物抗宿主病（GVHD）獲得較滿意療效，尤其是在單倍體移植、非血緣關(guān)系移植、非清髓性移植及異基因移植治療急性再生障礙性貧血上應(yīng)用廣泛。我院2008～2011年，采用預(yù)處理方案中加用ATG行異基因移植28例患者，均取得成功，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，現(xiàn)將ATG應(yīng)用過程中的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例患者均為我院移植患者，其中，男21例，女7例，年齡13～48歲，中位年齡43歲。其中，再障6例，急性髓系白血病8例，慢性粒細(xì)胞性白血病5例，急性淋巴細(xì)胞白血病7例，多發(fā)性骨髓瘤1例，淋巴瘤1例。行HLA配型單倍體相合造血干細(xì)胞移植20例，非清髓性造血干細(xì)胞移植2例，HLA配型全相合造血干細(xì)胞移植治療再障6例。根據(jù)移植方案的不同，均在預(yù)處理的不同階段給予ATG加強(qiáng)免疫抑制，用量為ATG 2.5mg／（kg·d）×3～5d。

1.2 藥品選擇 兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG），美國(guó)健贊公司生產(chǎn)，商品名：即復(fù)寧（Thymoglobuline），25mg／支，為白色粉劑，低溫保存（2～8℃）。

1.3 輸注方法 每盒內(nèi)裝25mg ATG粉針和5ml專用稀釋液。用專用稀釋液溶解粉劑，加入生理鹽水中使用。所有移植病人均采用中心靜脈給藥的方法，并另開1條通道，輸注ATG前后用生理鹽水沖管，盡量不與其他藥物相混。輸注ATG前，地塞米松5mg和10%的葡萄糖酸鈣10ml靜推，ATG開始時(shí)小劑量緩慢輸注，用10mg ATG加入250ml生理鹽水中，靜脈輸注2h以上，觀察如無特殊反應(yīng)，加入余量（給藥量）至500ml生理鹽水中輸注，用輸液泵控制滴數(shù)，維持8h以上靜脈輸注。嚴(yán)格按輸液原則和藥物的配伍禁忌。單獨(dú)使用靜脈通道，避免在同一通道內(nèi)同時(shí)輸注其他的補(bǔ)液，特別是脂類補(bǔ)液。不宜與血液或血液制品同時(shí)輸注。

1.4 結(jié)果 本組28例患者中26例出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（15例）、皮疹（6例）、呼吸急促（1例）、血壓下降（3例）、寒顫（8例）、全身酸痛（4例）、給予地塞米松5mg加NS 10ml靜推后緩解，無一例患者因不良反應(yīng)而停用ATG。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于移植病人需要獨(dú)立居住在層流室中30d左右，層流室空間狹小，信息相對(duì)封閉，加之患者病情的影響，易對(duì)患者造成不良的影響，如造成情緒低落、抑郁等。護(hù)理人員應(yīng)與患者多交流，及時(shí)了解其心理狀況，講解藥物的作用及副反應(yīng)，以及預(yù)防措施等。護(hù)士上班時(shí)要保持良好的心態(tài)，高度的工作熱情，給病人以正面影響。每天下午家屬可在外走廊探視，房間及走廊增加通話系統(tǒng)，使病人有傾訴的機(jī)會(huì)，對(duì)于保持良好的心理具有積極的意義。

2.2 搶救準(zhǔn)備 ATG輸注開始時(shí)準(zhǔn)備有關(guān)的急救物品（如甲基強(qiáng)的松龍、腎上腺素、異丙嗪等），同時(shí)準(zhǔn)備有關(guān)的搶救物品（如氣管插管、吸痰機(jī)、壓舌板等），隨時(shí)配合醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。

2.3 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 使用ATG時(shí)，必須嚴(yán)格監(jiān)護(hù)措施，注意觀察患者生命體征及過敏情況。密切觀察生命體征的變化，開始時(shí)血壓5min測(cè)1次，穩(wěn)定后15～30min測(cè)1次；當(dāng)血壓不穩(wěn)定時(shí)，首先減慢輸液速度，等血壓穩(wěn)定后再作調(diào)整。嚴(yán)密觀察患者的心率、心律，嚴(yán)密觀察有無心慌、氣促、胸悶情況。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒顫及全身皮膚瘙癢、蕁麻疹時(shí)，立即予保暖，再予安慰，按醫(yī)囑調(diào)慢滴速，盡量滿足患者的生活需要，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以抗組胺藥或暫停輸液，待患者癥狀緩解后，繼續(xù)原治療方案。大劑量使用ATG會(huì)引起血象急劇下降，特別是血小板下降。大多數(shù)患者的血小板數(shù)＜10×109／L時(shí)，可引起多處出血尤其顱內(nèi)出血甚至危及生命；護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，囑患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者的日常生活。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.4 發(fā)熱護(hù)理 本組28例患者中，有15例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。體溫都在38.5℃以上，最高可達(dá)40.0℃以上，并伴有寒顫等癥狀。病房常規(guī)準(zhǔn)備口服退熱藥，如病人體溫大于38.5℃，及時(shí)給患者服用藥物，并囑其多飲溫開水，加強(qiáng)保暖，勤換衣物，防止受涼。隨時(shí)觀察體溫變化，及時(shí)記錄。

2.5 胃腸道反應(yīng)護(hù)理 患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃部不適等癥狀。用藥前常規(guī)應(yīng)用止吐藥，囑患者用藥期間以清淡飲食為主，忌油膩、辛辣、油炸等食物，可服用不帶氣的飲料、果汁等。如果發(fā)生嘔吐，囑病人放松、漱口、臥床休息，及時(shí)更換被污染的被服及衣物。多與病人聊天，讓其聽音樂、看電視，分散其注意力，減輕不良的環(huán)境刺激。

2.6 應(yīng)用免疫抑制劑后，仍需嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尿量的變化，準(zhǔn)確記錄24h患者出入量。因?yàn)閼?yīng)用免疫抑制劑后16d內(nèi)（平均7～10d）易出現(xiàn)血清病，因此，應(yīng)注意患者的體溫、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛及電解質(zhì)情況。

3 小結(jié)

急性和慢性GVHD的有效預(yù)防和治療是影響造血干細(xì)胞移植成功與否及長(zhǎng)期存活的重要因素。為提高造血干細(xì)移植的安全性，降低移植相關(guān)死亡率，在經(jīng)典的預(yù)GVHD方案中加用了ATG，由于GVHD的減少，致命性的感染顯著減少，大大提高了移植安全性［1］。ATG作為GVHD預(yù)防和治療方案中的主藥物之一，從移植前1～4d使用，它抗CD4、CD8D6、CD28和 MHC類抗原持續(xù)10～15d，對(duì)預(yù)防性重度GVHD發(fā)生積極作用［2］。ATG在治療過中出現(xiàn)不良反應(yīng)有時(shí)甚至可危及患者生命，因此，在療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，使用時(shí)嚴(yán)格按照求控制滴速，早期預(yù)防和控制，可減輕不良反應(yīng)的生，提高療效。

［1］ 梁輝，陳琳軍，馬靜秋，等.ATG用于異體造血干細(xì)胞移植前預(yù)防移植物抗宿主反應(yīng)［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2007，27（8）：1011－1013.

［2］ 陳惠仁，紀(jì)樹荃，閆紅敏，等.供者使用GrCSF與受者加用ATG和霉酚酸酯的單倍體相合骨髓移植［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2002，10（6）：548－552.