一例PICC導致深靜脈、心房血栓的原因分析及護理

劉志敏 石書芹

（河北醫科大學第四醫院腫瘤內科，河北 石家莊05001l）

靜脈血栓是惡性腫瘤常見的并發癥，因其發病率高，病死率高，已受到全世界醫療界的重視。有報道［1］顯示，中心靜脈插管患者中，血栓發病率約4%。現將我科收治的1例由于置入PICC引起的深靜脈及心房血栓患者的護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，39歲，無明顯誘因出現咳嗽、咳痰癥狀首診某中醫院，胸部CT結果示：左下肺炎伴少量胸腔積液、縱膈淋巴結腫大，給予抗生素（頭孢美唑、阿奇霉素）治療，癥狀較前稍好轉。半個月后復查CT：左下肺病變增大、心包積液、縱膈淋巴結及左肺門淋巴結增大，考慮可能為“結核性心包積液”，未做治療。患者胸悶、氣短加重伴發熱，于2009年11月16日就診我院，病理結果示：鱗狀細胞癌；CT示：左肺下葉占位；兩肺多發條索及小結節影；左鎖上淋巴結、縱膈及兩肺門淋巴結轉移，心包積液；肝內多發低密度灶。給予抗生素、保肝、營養心肌、TC方案等治療，2009年12月25日患者仍自覺胸悶、氣短癥狀明顯加重而轉入腫瘤內科治療，給予抗生素、營養心肌、化痰、糾正低蛋白血癥、力比泰聯合卡鉑方案治療。2010年1月5日在右側貴要靜脈置入PICC導管，置入長度47cm；肘上10cm處臂圍26cm；1月9日右上肢肘以上水腫無疼痛，肘上10cm處臂圍28cm；囑患者抬高患肢，水腫無明顯好轉。1月13日右上肢靜脈彩超顯示：右上肢腋靜脈、頸內靜脈實性回聲，肱靜脈流速減慢；心臟彩超顯示：PICC導管頭端位于右心房，右房內實性團塊2.4cm×3.1cm，1月12日白細胞16.8×109／L；1月13日給予D－二聚體3.70mg／L，給予抗凝、溶栓及抗感染治療。治療后，患者上肢水腫明顯減輕，肘上10cm處臂圍26.5cm。1月28日拔出PICC導管。

2 原因分析

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大要素。該患者右上肢腋靜脈、頸內靜脈血栓形成，肱靜脈流速減慢，可能與留置PICC及應用化療藥物有關。導管管壁對深靜脈產生機械性刺激，引起局部血管內膜反應性炎癥，損傷血管內皮［2］，誘發血栓形成；化療藥物的應用可促進腫瘤釋放促凝物質和細胞因子，產生氧自由基等細胞毒性物質，損傷血管內皮［3］；右房內實性團塊2.4cm×3.1cm，考慮栓子來源于上腔靜脈，也有可能與PICC導管頭端位于右心房有關。

3 護理

3.1 預防靜脈血栓的措施 認真評估需要置管的病人，選取管徑合適、材質優良、防止血液返流的PICC；科學評估血管，熟練操作技術，提高一針穿刺成功率；避免上肢過度活動，密切監測臂圍及PICC末端情況；使用導管和換藥時均嚴格無菌操作，預防感染；輸液或休息時適當墊高置管側肢體，利于血液回流；腔靜脈濾器可有效地預防肺栓塞，一些研究及隨機試驗表明，華法林或者低分子肝素對預防癥狀性導管相關血栓形成有效［1］。

3.2 防止血栓脫落 該患者右上肢腋靜脈、頸內靜脈、右心房內有血栓形成，因此，囑患者絕對臥床休息，避免運動，不可用力按摩右上肢及頸部血栓發生的部位，并抬高患肢，避免在患者右上肢輸液、測量血壓、靜脈注射、冷敷熱敷；每日由責任護士測量患者左右上肢同一水平臂圍，觀察對比右側上肢及頸部消腫情況，并觀察皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄，及時判斷效果；嚴密觀察患者有無突發性心悸、氣促、呼吸困難，胸痛、咳血等癥狀，并做好記錄，預防肺栓塞的發生。定期復查血管及心臟B超。

3.3 觀察出血傾向 遵醫囑對該患者正確使用抗凝及溶栓藥物治療；盡量減少有創操作次數，操作完成后延長局部按壓時間。觀察出血情況，如有皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、咯血、穿刺時針孔滲血、血尿、黑便等時協助處理；定期復查尿常規、大便隱血、出凝血時間和凝血酶原時間。

3.4 加強導管的維護 2010年1月13日彩超顯示右上肢腋靜脈、頸內靜脈、右心房內有血栓形成后，PICC專科護士將患者置管側肢體墊高；每日用20ml注射器抽吸肝素（50U／ml）鹽水10ml進行脈沖式沖管，每7d更換正壓接頭1次；協助病人翻身時防止留置導管側肢體受壓。

3.5 健康教育及心理護理 患者為年輕女性肺癌患者，對治療失去了信心，焦慮與恐懼心理并重，情緒經常不能自控，因此，責任護士應耐心與患者溝通，詳細講解疾病及PICC的相關知識，可以消除患者的緊張情緒和恐懼心理，增強患者治療的信心。

［1］ 王喆，張云亭，郭喆.惡性腫瘤與靜脈血栓形成關系的研究進展［J］.中國腫瘤臨床，2008，35（24）：1429－1433.

［2］ 袁霞妹，樓君，張秀春.惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥21例臨床分析［J］.實用腫瘤雜志，2010，25（4）：432－435.

［3］ 徐澄澄，付向寧.肺癌與高血凝狀態的研究進展［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17（10）：790－794.