蝶骨嵴腦膜瘤31例顯微外科治療分析

黃常堅，岑遠光

(梧州市人民醫院神經外科，廣西 梧州 543000)

蝶骨嵴腦膜瘤31例顯微外科治療分析

黃常堅，岑遠光

(梧州市人民醫院神經外科，廣西 梧州 543000)

目的 探討蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術入路、切除方法、手術要點、并發癥的預防及手術效果。方法回顧分析31例采用顯微外科治療的蝶骨嵴腦膜患者的臨床資料。結果按照Simpson切除標準，全切23例(SimpsonⅠ～Ⅱ級)占74.2%，8例大部分切除(SimpsonⅢ～Ⅳ級)占25.8%。并發癥發生率為19.4%，無死亡病例。結論根據腫瘤的具體位置、大小以及與周圍重要神經組織的關系選擇正確的手術入路，熟悉術區顯微解剖和熟練的顯微外科技術是提高蝶骨嵴腦膜瘤全切率和減少并發癥的重要因素。

腦膜瘤；蝶骨嵴；顯微外科手術

蝶骨嵴腦膜瘤(Sphenoid ridge meningiomas)是一種較為常見的顱內腫瘤，占顱內腦膜瘤的10.66%，發生率居顱內腦膜瘤的第三位，Watts將其分為內側型(床突型)和外側型(中、外1/3型)[1]。其中由于內側型蝶骨嵴腦膜瘤位于大腦深部，且腫瘤常包繞周圍重要神經血管，并侵犯海綿竇、眶尖等重要結構，全切除率不高。我科自2001年3月至2010年3月采用顯微外科技術治療蝶骨嵴腦膜瘤31例，療效滿意，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例中，男13例，女18例；年齡31～67歲，平均(43.2±5.6)歲，病程3個月～3年。臨床表現：本組21例存在顱內高壓，表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，2例合并意識障礙；Foster-Kennedy綜合征3例；7例有癲癇發作表現；10例出現局灶性神經功能損害，包括偏癱、失語、視力下降、眼球運動障礙等；1例有顱骨局部隆起。外側型19例，內側型12例。

1.2 影像學檢查 31例患者術前均行頭顱CT或MRI檢查，16例行CTA/MRA檢查，15例行全腦血管造影(DSA)。CT平掃腫瘤呈均勻的略高或等密度改變，部分腫瘤瘤內有大小不等的低密度改變，增強CT顯示腫瘤強化明顯，與周圍正常腦組織分界明顯，并存在不同程度的瘤周水腫。MR平掃腫瘤在T1加權中表現為等、低信號，T2加權像可表現為高信號，和周圍腦組織有明顯分界，其中海綿竇受侵犯3例，包裹床突上段頸內動脈2例，包裹或擠壓大腦中動脈11例，行血管造影檢查的15例患者顯示腫瘤染色明顯，頸外動脈供血2例，頸外、頸內動脈雙重供血12例，頸內動脈供血1例。

1.3 手術方法 本組病例均采用翼點入路或顴弓翼點入路，患者取仰臥位，術側墊肩，頭轉向健側30°～45°，頭架固定，骨窗依腫瘤生長方向適當向額部或顳部擴大，并根據腫瘤位置不同程度磨除蝶骨嵴。外腫瘤位于蝶骨嵴中外側者磨至腫瘤基底內側，內側型側磨至前床突，并有視神經受壓者視神經管外側壁一并磨除行視神經減壓。術中先在硬膜外阻斷腦膜中動脈，然后以蝶骨嵴為中心弧形切開硬膜，打開外側裂，釋放腦脊液，使腦組織松馳，必要時做側腦室顳角穿刺，釋放腦脊液以利于暴露腫瘤并減少腦損傷。切除腫瘤遵循離斷腫瘤血供、瘤內減壓、切除腫瘤包膜的順序進行，外側型可聯合硬膜內、外入路阻斷腫瘤血供，如腫瘤巨大，則先做腫瘤外側部分切除暴露基底后再分離腫瘤基底部，阻斷腫瘤血供后做瘤內切除，掏空腫瘤，但此時不可突破腫瘤包膜，以免引起周圍重要結構的損傷。掏空腫瘤后，腫瘤包膜可逐漸塌陷，此時有足夠的操作空間分離腫瘤包膜，如腦膜瘤內側壓迫頸內動脈、大腦前動脈、中動脈、下丘腦、海綿竇、顱神經并粘連，甚至包裹上述結構，需在高倍顯微鏡下仔細分離，切除腫瘤；若粘連太過緊密難以分離時，為防術后出現嚴重并發癥，可殘留少量腫瘤。術畢骨瓣復位和顴弓復位固定。

2 結果

31例均經術后病理確診，其中12例為內皮型腦膜瘤，9例為砂粒型腦膜瘤，7例為成纖維型腦膜瘤，3例為非典型型腦膜瘤。按照Simpson切除標準，外側型19例中15例達SimpsonⅠ～Ⅱ級切除(占78.9%)，4例達SimpsonⅢ～Ⅳ級切除(占21.1%)。內側型12例中8例達SimpsonⅠ～Ⅱ級切除(占67.7%)，4例達SimpsonⅢ～Ⅳ級切除(占33.3%)，全組全切率達74.2%。術后神經功能缺損6例，1例術中出現大出血，2例出現腦梗死，3例出現顱神經損傷，經相應處理后癥狀逐漸好轉出院。無死亡病例。隨訪6個月～3年，6例術后遺留神經功能缺損患者出院后均有不同程度恢復，復發3例，再次手術3例。

3 討論

本組病例全切除率達74.2%，并發癥發生率為19.4%，治療效果較好。蝶骨嵴腦膜瘤血供比較豐富，尤其是內側型蝶骨嵴腦膜瘤因解剖部位深在，腫瘤常包繞或侵犯視神經、頸內動脈、大腦前、中動脈、海綿竇以及眶尖等重要結構，是神經外科的治療難點，手術切除難度大，風險高，全切困難[2]。

3.1 術前腦血管造影和栓塞 外側型蝶骨嵴腦膜瘤由頸外系統供血，主要是腦膜中動脈，大多數都可以在術中硬膜外、硬膜下入路通過處理腦膜中動脈和腫瘤基底部阻斷腫瘤血供，而不需要進行術前血管內栓塞，內側主要由頸內系統供血，主要是眼動脈分支如篩前、篩后動脈及海綿竇段腦膜頸內動脈的腦膜支供血，行這些血管的栓塞存在較大的風險和難度。只有對于腫瘤位于蝶骨嵴中部或瘤體巨大由頸內、外雙重血供的腫瘤，栓塞頸外動脈血管分支可以明顯減少術中出血，但栓塞仍然存在一定風險，栓塞前一定要明確是否存在頸內、外動脈系統危險吻合。激發試驗(Provocation test)對判斷栓塞的安全性有一定的幫助[3]。而超選擇插管到腦膜瘤供血動脈內進行栓塞，可減少各種并發癥機會并提高栓塞效果[4]。

3.2 手術入路 翼點入路切除蝶骨嵴腦膜瘤的經典入路，具有以下幾個優點：(1)在所有蝶骨嵴腦膜瘤切除手術入路中，翼點入路從骨窗至病變部位距離最短；(2)視野開闊，能充分利用腦的自然解剖間隙(外側裂池等)進行操作；(3)周圍解剖關系清晰，能夠直視下保護和處理同側視神經和頸內動脈；(4)磨除蝶骨嵴后可直接處理腫瘤基底，阻斷來自顱底供血，減少術中失血；(5)對腦組織牽拉輕，減少術中腦損傷；(6)便于硬膜內外聯合操作。我們在本組病例中均采用翼點入路，在內側型蝶骨嵴腦膜瘤時加卸顴弓行顴弓翼點入路，以增加對前床突、鞍旁結構的暴露和操作空間。

3.3 術中要點

3.3.1 手術切口及骨窗形成 首先要保護顳淺動脈，做皮膚切中時術者可以手指對顳淺動脈進行定位，防傷顳淺動脈主干，以免影響皮瓣和顳肌血供，尤其是內側型蝶骨嵴腦膜瘤，尚需作如大腦中動脈或頸內動脈的損傷時行血管吻合之備。其次術者要熟悉面神經額支的走行，面神經的額支從主干分出后于顳淺動脈前約1 cm處向前上行走在帽狀腱與顳淺筋膜之間，所以在分離皮瓣時要緊貼顳淺筋膜，保留皮下脂肪的完整性，以防傷面神經額支，在行顴弓翼點入路時，切口越過顴弓時要注意離耳屏l cm以內，以免切斷面神經額支。蝶骨嵴腦膜瘤切除術中骨窗除要達到翼點入路的常規要求外，對顱底骨質的磨除是關鍵，外側型將蝶骨嵴外1/3磨除達腫瘤基底部，并磨除受累、增生的骨質，必要時磨開視神經管減壓。內側型則需根據腫瘤的大小，磨除蝶骨小翼到眶上裂，需要時將同側前床突一并磨除以充分暴露同側視神經、頸內動脈、動眼神經等結構以及腫瘤與海綿竇的關系。

3.3.2 腫瘤切除 (1)外側型蝶骨嵴腦膜瘤開顱后磨除蝶骨嵴外側后，處理阻斷腦膜中動脈，分離暴露腫瘤基底部，以雙極電凝燒灼腫瘤基底部并電凝切斷腫瘤的頸外顱底方面的供血，減少腫瘤血供，使腫瘤縮小、變軟。以蝶骨嵴為中心弧形切開硬膜，打開外側裂，釋腦脊液，使腦組織松馳，以利于暴露腫瘤并減少腦損傷，如腫瘤＜2 cm，可沿腫瘤基底環形切開硬膜后，沿蛛網膜間隙分離腫瘤與周圍腦組織后可完整切除；如腫瘤＞2 cm，則應在離斷腫瘤血供后分塊切除；如腫瘤巨大，則先做腫瘤外側部分切除暴露基底后再分離腫瘤基底部，阻斷腫瘤血供后做瘤內切除，掏空腫瘤，但此時不可突破腫瘤包膜，以免引起周圍重要結構的損傷。掏空腫瘤后，腫瘤包膜可逐漸塌陷，此時有足夠的操作空間分離腫瘤包膜。如腦膜瘤內側壓迫頸內動脈、大腦中動脈等結構關系緊密時，需在高倍顯微鏡下仔細分離后切除腫瘤；若粘連太過緊密或腫瘤，與侵犯的血管神經無明顯界限難以分離時，為防術后嚴重并發癥，可殘留少量腫瘤[4]。本組外側型蝶骨嵴腦膜瘤SimpsonⅠ級切除11例，SimpsonⅡ級4例(全切率為78.9%)。SimpsonⅢ級切除中2例為腫瘤巨大，內上部包繞大腦中動脈分支，粘連明顯而不能全切，另外2例與頸內動脈粘連緊密，剝離困難予小塊殘留。(2)內側型蝶骨嵴腦膜瘤。①腫瘤基底的處理：術中可以通過硬膜內外入路應用電凝燒灼腫瘤基底，并將腫瘤與硬膜分離，同時阻斷頸外動脈系統通過顱底向腫瘤供血。如腫瘤較大，無法暴露其基底部，可采用邊切除邊止血的辦法切除腫瘤的前外側部，超聲吸引(CUSA)可減少術中出血，獲得一定操作空間后再進一步磨除蝶骨嵴中內部分，暴露腫瘤基底部，電凝并離斷基底。②切除腫瘤：切除腫瘤遵循離斷腫瘤血供、瘤內減壓、切除腫瘤包膜的順序進行，阻斷腫瘤血供后做瘤內切除，掏空腫瘤，但此時不可突破腫瘤包膜，以免引起周圍重要結構的損傷，術中應用CUSA可減少出血，但仍需防突破腫瘤包膜致重要血管的損傷[4]。張萬宏等[5]報道1例蝶骨嵴腦膜瘤術中使用了超聲外科吸引器，但由于腫瘤繞頸內動脈并侵蝕血管壁，術中出現大出血，導致死亡。掏空腫瘤后，腫瘤包膜可逐漸塌陷，此時有足夠的操作空間分離腫瘤包膜，分離腫瘤包膜時嚴格在蛛網膜間隙進行，要將腦損傷降到最低。③血管的處理：內側型蝶骨嵴腦膜瘤與頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈以及其分支關系均很密切，腫瘤可直接壓迫、推移血管，或者部分包裹，甚至完全包裹血管。對于術區血管的定位和定性，多數學者提倡逆向追蹤，即先在腫瘤后內側、側裂深部找到大腦中動脈遠端，然后沿血管走向向近端追蹤，然后再行血管分離和腫瘤切除[6]。也有人用順向追蹤法，即先在前床突后下方解剖出頸內動脈，然后沿頸內動脈向遠端辨認或分離大腦前動脈和中動脈的行走方向[7]。兩者各有利弊，我們采用順行法，因為大腦中動脈因被腫瘤長進間壓迫而移位、變細且細小的深穿支多，給辨認和分離帶來較大困難，而頸內動脈位置相對固定，容易確定。且由于蛛網膜間隙存在，除完全包裹或侵蝕頸內動脈外，腫瘤剝離并不十分的困難。但即使如此，在向遠端分離時仍需注意保護大腦中動脈發出的深穿支血管。并注意甄別大腦中動脈發出和供瘤血管和正常腦組織的穿支血管，以防術后出現腦梗塞，術中應用微血管多普勒對區分正常腦血管及供瘤血管有一定幫助。術中明確血管性質就過早電凝、切斷可能會招致術后嚴重并發癥出現。如術中發現動脈被完全包裹，不可勉強剝離，可留薄片腫瘤于動脈壁上，以防誤傷頸內動脈或大腦中動脈。④顱神經的處理：內側型蝶骨嵴腦膜瘤多將視神經向內側擠壓成一扁片，但蛛網膜多數仍然存在，可經蛛網膜間隙分離，但需注意保護供應視神經以及視交叉的動脈穿支[8]，尤其是下組血管，一旦損傷可能嚴重影響視力，甚至失明。動眼神經也常被腫瘤壓迫粘連，分離時需加小心，術中損傷較輕致動眼神經麻痹者術后多能恢復，如術前已有動眼神經麻痹者，術后恢復多不理想。⑤海綿竇的處理：如果腫瘤只是壓迫海綿竇壁者，可用剝離子對腫瘤進行剝離即可，如果腫瘤已侵入竇腔，則可從已受腫瘤侵蝕、破損處入路切除腫瘤，術中有出血應以止血紗、明膠海綿等壓迫填塞止血為主，應避免電凝，尤其是盲目電凝，以防顱神經損傷和竇內血栓形成。對于侵及海綿竇腔內的腫瘤，常與竇內結構如顱神經和頸內動脈等發生嚴重粘連，如強行切除，可能致嚴重并發癥發生。本組內側型12例中8例達SimpsonⅠ～Ⅱ級切除(占67.7%)，4例達SimpsonⅢ～Ⅳ級切除(占33.3%)，未能全切的4例中侵犯頸內動脈2例，其中1例同時侵犯同側動眼神經，長入海綿竇2例，Abdel Aziz等[9]認為腫瘤侵襲海綿竇腔外側者可手術切除且并發癥相對較低，但如果腫瘤已侵犯海綿竇腔內側部則不主張切除。

3.4 術后殘留和處理 如術中發現腫瘤與頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、下丘腦、海綿竇、顱神經關系緊密，或腫瘤質地堅韌，血運豐富，切除困難時，不可盲目追求全切以防術后嚴重并發癥。以維持較好的術后生活質量。未能全切或術后病理WHOⅡ級以上者術后可行放射治療以減少術后復發[10]。

綜上所述，要提高蝶骨嵴腦膜瘤尤其是內側型腫瘤的全切除率和減少手術并發癥必須根據腫瘤的具體位置、大小以及與周圍重要神經組織的關系選擇正確的手術入路，并且要求術者熟悉術區顯微解剖和掌握熟練的顯微外科技術，術中能正確判斷腫瘤的切除程度而不盲目追求腫瘤全切除率也是減少術后并發癥的原因之一。總之，蝶骨嵴腦膜瘤手術應該是在不發生或少發生副損傷和并發癥的前提下達到對腫瘤最大程度的切除[11]。

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Microsurgical treatment of sphenoid ridge meningioma:a report of 31 cases.

HUANG Chang-jian,CEN Yuan-guang.
Department of Neurosurgery,People's Hospital of Wuzhou City,Wuzhou 543000,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical approach,removal method,surgical technique,complication and outcome of sphenoid ridge meningioma operated by microsurgery.MethodsThe clinical data of 31 cases with sphenoid ridge meningiomas operated microsurgery were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 31 cases, 23(74.2%)were of gradeⅠ～Ⅱof Simpson system,and 4(25.8%)were of gradeⅢ～Ⅳ.The incidence of complications was 19.4%,with no mortality.ConclusionAppropriate approach should be determined based on localization, size,and perifocal structure(vessels and nerves)of tumor.Familiarity with microsurgical anatomy and skillful technique can increase total resection rate and reduce complication of sphenoid ridge meningioma.

Meningioma;Sphenoid rig;Microsugery

R739.45

A

1003—6350(2012)13—065—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.029

2012-02-04)

黃常堅(1978—)，男，廣西梧州市人，主治醫師，學士。