前列腺癌根治術五例臨床分析

孫建明，孫龍飛，曾向陽，許足三，李 勇，李 強，張倫中，徐旭紅

（郴州市第一人民醫院泌尿外科二區，湖南 郴州 423000）

·經驗交流·

前列腺癌根治術五例臨床分析

孫建明，孫龍飛，曾向陽，許足三，李 勇，李 強，張倫中，徐旭紅

（郴州市第一人民醫院泌尿外科二區，湖南 郴州 423000）

目的 總結前列腺癌根治術的臨床經驗。方法2008年11月至2011年9月，對5例局限性(T1～T3期)前列腺癌行前列腺癌根治術。術前5例PSA＞40 ng/ml，直腸指診陽性1例，彩色B超均陰性，MRI陽性1例，均經直腸前列腺穿刺活檢確診。2例開放行恥骨后前列腺癌根治術，3例腹腔鏡下行腹膜外前列腺癌根治術。結果5例前列腺癌根治術均獲成功，手術時間160～330 min，平均235 min；術中出血量150～600 ml，平均360 ml，圍手術期2例分別輸血400 ml、800 ml。標本切緣陽性1例，精囊轉移3例，盆腔淋巴結轉移1例，術后2～3周拔除導尿管，全部病例出現尿失禁，隨訪3個月后尿控能力都恢復，其中2例開放手術患者術后6個月左右出現尿道狹窄，予電切開后治愈，術后PSA＜4 ng/ml，未出現復發及轉移現象。結論前列腺穿刺活檢是前列腺癌確診的重要手段，前列腺癌根治術是治愈局限性前列腺癌的最有效方法之一，但術后近期尿失禁發生率高，大都可在半年內恢復正常排尿。

前列腺癌；根治術；并發癥

世界范圍內，前列腺癌發病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二，在美國已經超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤[1]。隨著我國人民生活條件的改善，人均壽命的延長，以及診療手段的進步，前列腺癌在我國的發病率也逐年增加。對于早期局限性前列腺癌，我們可以通過根治性手術達到完全治愈的目的。筆者近年來開展了5例前列腺癌根治術，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月、2009年10月分別實施恥骨后前列腺癌根治術2例，2011年8月、9月實施腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術3例。5例患者年齡58～72歲，平均66歲，術前前列腺特異抗原(PSA) 40～100 ng/ml，直腸指檢示前列腺有硬結者1例，彩色B超均未發現異常結節，MRI發現前列腺內異常信號1例，B超引導下經直腸前列腺穿刺活檢確診，Gleason評分均≤7分，臨床分期均為T1期及T2期，無遠處轉移，預計壽命＞10年。

1.2 方法 留置Foley尿管，取10°～20°頭低足高位。腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術：臍下緣縱行切口約4 cm，切開皮膚、皮下及前鞘，分開肌層進入膀胱前間隙并用手指充分游離，在手指引導下于左右麥氏點置入5 mm、10 mm trocar，臍下切口放置10 mm trocar后將前鞘及皮膚緊密縫合，固定trocar防止漏氣，常規建立氣腹，保持壓力在14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右，置入0°觀察鏡，直視下在髂前上棘水平左右腹直肌外側分別置入5 mm、10 mm trocar。手術步驟：①游離膀胱前間隙，清掃雙側髂血管及閉孔淋巴組織。②游離恥骨后間隙，顯露前列腺恥骨韌帶和兩側盆底筋膜，靠近盆側壁切開盆內筋膜，沿前列腺兩側向前列腺尖部分離，直至與尿道交界處，靠近前列腺切斷前列腺恥骨韌帶，用2-0可吸收線縫扎陰莖背深血管復合體。③切斷膀胱頸：在膀胱頸與前列腺交界處以超聲刀切開膀胱頸前壁，拉出導尿管并向上牽拉，切開膀胱頸后壁，游離并橫斷輸精管，牽引輸精管殘端暴露并游離精囊，切開狄氏筋膜，鈍性游離前列腺與直腸間隙。④游離前列腺側韌帶：將雙側輸精管及精囊向上方提起，超聲刀橫斷前列腺側韌帶或用Hemolock夾閉后切斷。⑤切斷已縫扎的陰莖背深血管復合體，暴露尿道并切開尿道前壁，將導尿管從切口拉出并向上牽拉，顯露尿道側壁和后壁并切斷。⑥膀胱尿道吻合，膀胱內注水150 ml以檢查吻合是否有滲漏。⑦經右下10 mm trocar處置放引流管，自臍下切口將標本取出。恥骨后前列腺癌根治術采用下腹部正中切口，腹膜外游離，操作步驟如上，術中采用了短柄超聲刀切割游離。術后2～3周拔除尿管，觀察排尿情況，同時復查PSA，術后病理提示突破前列腺包膜者聯合內分泌治療。

2 結果

5例前列腺癌根治術均獲成功，手術時間160～330 min，平均235 min；術中出血量150～600 ml，平均360 ml，圍手術期2例分別輸血400 ml、800 ml。標本切緣陽性1例，精囊轉移3例，盆腔淋巴結轉移1例，術后2～3周拔除導尿管，全部病例出現尿失禁，隨訪3個月后尿控能力都恢復，其中2例開放手術患者術后6個月左右出現尿道狹窄，予電切開后治愈，術后PSA＜4 ng/ml，未出現復發及轉移現象。

3 討論

前列腺癌95%以上得到確診的病例年齡在45～89歲之間，并隨著年齡增長而增加[2]。以往由于根治性前列腺切除術創傷大、術后尿失禁和勃起功能障礙發生率極高，手術死亡率亦高，使得根治性前列腺切除術在臨床受到很大的限制。隨著我國人民生活水平的不斷提高，飲食結構逐漸接近歐美國家，以及醫療水平的發展，我國前列腺癌的發病率逐漸上升，而且能得到早期的診斷，特別是近年來腔鏡技術的發展，前列腺癌根治術具有視野清晰、創傷小、出血少、術后恢復快等特點，而且提出了保留性神經的根治性前列腺切除技術，大大減少了術中的出血量及術后的尿失禁和陽痿的發生率[3]，故目前該術式已逐漸為患者及泌尿外科醫生廣泛接受。

本組5例前列腺癌患者術前直腸指診僅一例可捫及結節，MRI也僅該例發現異常信號，B超均無異常發現，影像診斷可能有技術及個人因素，顯然影像及指診不是我們發現前列腺癌的主要手段；PSA水平已是前列腺癌篩查的重要指標，前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的最可靠檢查。5例患者術前PSA均＞40 ng/ml，術后病理3例侵犯精囊，1例淋巴結轉移，有報道PSA＞20 ng/ml時，腫瘤突破前列腺包膜的可能性達80%[4]，故對于PSA明顯增高者，雖術前臨床分期低，仍需充分考慮到術后分期可能較高。T3期前列腺癌在根治術的基礎上聯合內分泌治療是有效的治療手段[5]。

早期尿失禁在本組病例全部發生，3個月后都恢復正常排尿。劉定益等[6]報告100例前列腺癌根治術后3個月、6個月、12個月尿失禁發生率分別為35%、19%、8%，術后尿失禁主要與尿道外括約肌損傷、膀胱頸攣縮、NVB損傷、膀胱逼尿肌穩定性以及患者年齡有關[7-8]。廖利民[9]認為前列腺癌根治術后尿失禁發生率變異較大(9%～48%)，括約肌功能不全是引起術后尿失禁的主要因素，進行保留神經的根治性前列腺切除術維持控尿的能力更大，前列腺尖部的仔細解剖分離、保留尿道的長度和固定是降低術后尿失禁的重要因素，保留尿道前面的附著物(包括恥骨前列腺韌帶)對術后獲得快速控尿功能亦有很大幫助，這可能是因為保護了外括約肌復合體所致。

前列腺癌根治術是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已嘗試治療進展性前列腺癌，極高危的前列腺癌患者嚴格篩選后可行根治術并需輔以綜合治療[1]。

[1]那彥群,葉章群,孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2011:49-54.

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社, 2006:1061.

[3]高 新,邱劍光,周祥福,等.保留控尿功能的腹腔鏡前列腺癌根治術[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2007,1(1):4-6.

[4]楊華旺,姚慶祥,劉春雨.前列腺特異性抗原篩查與前列腺癌[J].醫學論述,2012,18(3):374-376.

[5]徐振宇,高建平,葛京平.T3期前列腺癌行根治性切除術的時機選擇及意義[J].醫學研究生學報,2011,24(3):315-317.

[6]劉定益,王名偉,王 健,等.恥骨后根治性前列腺切除術10年體會[J].中華男科學雜志,2011,17(6):523-526.

[7]郭應祿,周利群.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學[M].北京:北京大學醫學出版社,2009:1109-3131.

[8]劉定益,唐 崎,王名偉,等.前列腺癌患者根治術后尿失禁的預防[J].中華外科雜志,2006,44(6):369-371.

[9]廖利民.前列腺術后尿失禁及其防治[J].臨床泌尿外科雜志, 2008,23(2):81-84.

R737.25

B

1003—6350（2012）20—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.050

2012-04-04)

孫建明（1969—)，男，湖南省常德市人，副主任醫師，學士。