膝關節鏡手術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理

李澤光 曹 泉

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是膝關節鏡手術后的嚴重并發癥之一，易造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙。張福先等［1］報道100例DVT，患者中45%發生肺動脈栓塞，4%發生致死性肺動脈栓塞。DVT嚴重者可造成肺栓塞，威脅患者生命，是患者死亡的主要原因，目前已越來越被臨床所重視，為減少膝關節鏡手術后深靜脈血栓形成，我科自2008年5月～2011年5月對行膝關節鏡手術的236例患者進行有效的預防及護理，降低了DVT的發生率，臨床效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者236例，男185例，女51例。年齡19～77歲。膝關節半月板損傷76例，骨性關節炎97例，膝關節前、后交叉韌帶斷裂52例，膝關節骨性關節炎合并糖尿病6例，膝關節半月板損傷合并高血壓3例，膝關節骨性關節炎合并冠心病2例。病情3個月～10年。

2 手術后DVT的預防及護理

2.1 做好心理護理及健康宣教 責任護士應主動與患者溝通，耐心介紹術后發生DVT的原因及嚴重后果，術后進行宣教DVT預防知識、早期康復訓練的重要性，使患者認識到預防DVT的發生至關重要，主動配合治療、護理及康復鍛煉。對一些高危患者，如患有高血壓、糖尿病、心臟病、下肢腫脹、下肢靜脈曲張等應尤其注意，針對患者病情詳細講解發生DVT的危險因素，讓患者了解本病發生的基本誘因。肢體腫脹、疼痛會使患者出現恐懼、焦慮等心理，對治療失去信心，此時護士應關心體貼患者，指導患者采用能分散疼痛的方法減輕疼痛，把成功病例的治療效果告知患者，并鼓勵患者早期下床活動，以增強患者的自信心，促進康復。

2.2 飲食指導 養成良好的生活習慣，指導患者進低脂、適量蛋白、多維生素、粗纖維清淡的飲食，注意補充水分，保持排便通暢，也能稀釋血液促進血液循環。室內禁煙，以減少尼古丁刺激引起血管收縮、血管壁細胞的損傷。囑患者每天固定一個姿勢不超過3 h，以免引起靜脈血液回流受阻，引發DVT。

2.3 術后抬高患肢，促進靜脈回流 術后抬高患肢高于心臟水平20～30 cm，使下肢遠端高于近端，在膝下不能墊枕頭，不能屈髖過度，以免影響靜脈回流［2］。避免在患肢進行穿刺、輸液、抽血等操作，以免因血管壁損傷誘發DVT。為減少輸液穿刺次數，可給患者選用管徑適宜的靜脈留置針，嚴格遵守無菌操作，正確封管。也可對患肢進行濕熱敷，注意水溫不宜超過50℃，以防燙傷。

2.4 觀察患肢血運情況 術后建議患者穿中短褲，以便觀察患肢感覺、活動、皮膚顏色、皮溫、足背動脈搏動情況及腫脹、疼痛程度。由于DVT的患者也可能并發動脈血栓的形成，因此護士應熟練運用5“P”征評估患肢情況，即疼痛(pain)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無脈(pulselessness)和蒼白(paiior)［3］。如患肢出現5“P”征應警惕并發動脈栓塞的可能;如表現為一側下肢突然明顯腫脹，疼痛加劇，皮膚呈青紫色，失去彈性，應警惕下肢靜脈栓塞發生的可能，須及時通知醫師，做CT、血管造影等檢查協助診斷，以便早發現DVT，及早治療。

2.5 早期有計劃地進行康復訓練 術后當天:鼓勵患者進行患肢股四頭肌舒縮及踝關節跖屈及背伸鍛煉，以促進血液循環，減輕腫脹和疼痛。期間指導患者及家屬行患肢肌肉按摩，以掌心的力量，從遠端向近端按摩，每次15～20 min，每天4次;術后第1 d:可指導患者行直腿抬高運動，將腿勻速伸直抬高30°～45°，再慢慢放下，循環漸進，以患者不感覺累為宜，每天3次，每次30～50下。術后第2 d:可在醫師指導下進行膝關節屈曲鍛煉，關節的屈曲鍛煉可分為主動和被動兩種方式，被動的鍛煉方式可用CPM機器來完成，每天2次，每次30 min;主動的鍛煉方式可指導家屬扶患者坐床邊練習小腿活動，抬起小腿然后慢慢放下，使小腿自然下垂屈曲，這樣反復訓練，每天3次，每次40～50下，病情許可情況下，可鼓勵患者離床小范圍活動。

2.6 針對病情精心護理 患者術后一旦發生DVT，在無溶栓治療禁忌證的情況下，應遵醫囑正確、及時使用抗凝、溶栓藥物，加強觀察及護理。

2.6.1 使用前要熟練掌握藥物的用法、用量、不良反應及注意事項，了解抗凝、溶栓藥物治療的禁忌證，溶栓前了解患者血常規、血小板計數及凝血四項的范圍。

2.6.2 使用抗凝、溶栓藥物最常見的不良反應是出血傾向，應注意觀察生命體征的變化，至少每4 h測量并記錄1次;觀察大小便及切口滲血情況;觀察患肢皮膚顏色是否呈青紫色，有無瘀血斑形成;注意傾聽患者的主訴，若患者站立位時感覺患肢沉重，腫脹、疼痛加劇，皮膚失去彈性，可懷疑關節腔內是否有出血;若患者出現呼吸困難、胸痛、胸悶、煩躁不安，應警惕是否肺栓塞，立即報告醫師做處理。按醫囑抽血化驗凝血四項，以及時發現異常，指導醫師用藥。

2.6.3 各種操作拔針后應按壓穿刺口至少8～10 min，輸液穿刺口應順著血管的走向按壓，以免在穿刺口周圍皮下組織形成血腫及瘀血斑。用藥期間還要注意觀察藥物治療的效果，責任護士要定時、定部位測量患肢腫脹情況，并與健側對比。

2.6.4 囑患者絕對臥床休息，不超過10 d。避免患肢擠壓，嚴格制動，嚴禁熱敷、針刺和按摩，以防栓子脫落形成肺栓塞［4］。

3 討論

我們通過對236例行膝關節鏡術后的患者實施術前心理護理及健康宣教，使其了解本病及相關的危險因素，對DVT高危人群發病風險進行病情評估，術后采取積極的預防措施，指導患者系統、正確地進行功能康復訓練，按摩患肢肌肉，以促進血液回流，能有效地預防下肢靜脈血栓形成。據相關研究，肥胖、病變的嚴重程度、年齡、慢性心功能不全、吸煙、女性、糖尿病、高血壓、全麻及妊娠等因素均可增加血栓栓塞的危險［5］。本組患者僅有1例出現DVT，該患者屬高齡女性，肥胖，既往有高血壓病史，血管彈性降低，下肢靜脈曲張，術中患肢扎止血帶止血，術后活動減少，臥床休息時間長，肌肉泵血功能下降，以上因素使血液滯留在血管內增加了深靜脈血栓形成的機會，此例患者經及時處理，恢復良好。發生DVT的患者若未得到及時、有效地治療，將會造成患肢功能障礙，嚴重者致殘。若下肢深靜脈血栓栓子脫落，隨著血液循環，可導致肺栓塞、心肌梗死、腦栓塞，引發患者猝死。因此在護理患者過程中，預防DVT至關重要，我們對DVT患者應做到早發現、早診斷、早治療，從而有利于患者康復，降低患者死亡率，提高其生活質量。

［1］ 張福先，金英姬，馬佐田，等.肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23(9):531 －533.

［2］ 潘展霞，鄧麗芳，巫苑玲.外科老年患者術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(13):44 －45.

［3］ 裘法祖，孟承韋主編.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:574.

［4］ 蔡 平，李 群.護理干預對老年患者術后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.國際醫藥衛生導報，2010，16(2):245 －246.

［5］ 胥少汀主編.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2003:259－260.