PICC置管患者引起導管相關性血流感染的外源因素探究

李 莉 王亞秋 李淑霞 雷 琤 王桂華 李 碩

在衛生部新出臺的《導管相關性血流感染預防與控制技術指南》中，對預防導管相關性血流感染的重要性提到了很大的一個高度，因此以研究探討導管相關性血流感染的各種因素為目的來指導臨床護理工作更為重要。隨著科學技術的發展，中心靜脈導管在臨床廣泛引用，因此引起的導管相關血流感染已占據目前院內感染65%。它不僅加重患者的痛苦、延長住院時間、增加住院費用、消耗更多的醫療資源，甚至造成患者的高病死率。對于醫院來說，則增加了醫護人員的工作量、降低了病床的周轉率，且有可能使醫院面臨醫療糾紛［1］。

1 一般資料

選取2011年7～10月入住我院行PICC置管術、符合美國疾病預防控制中心2002年版導管相關性血流感染診斷標準［2］的300例患者，男216例，女84例。平均年齡56歲。其中急、危重患者87例，胃癌患者33例，乳腺癌患者45例，肺癌患者42例，直腸癌患者30例，其他患者63例。均在30個導管日內進行有效化學藥物治療。30個導管日內，患者均在有效治療內拔除PICC置管，其中出現導管堵塞者10例，出現CRBSI的全身癥狀者6例。

2 引起CRBSI相關因素探討

2.1 CRBSI病原菌的常見來源與途徑 最普遍的途徑是穿刺點皮膚的病原菌進入導管隧道并定植，造成長期留置導管腔內細菌定植［3］;其次是其他感染灶病原菌經血流傳至導管。當機體免疫功能下降，有菌輸注、護理不當時容易造成患者CRBSI;CRBSI還受患者自身情況(疾病類型和嚴重程度)、導管置入時機(選擇性或緊急置管)的影響。導致CRBSI的另一個重要決定因素是導管材料性質和感染病原菌的毒力。聚乙烯和聚氯乙烯材料的導管比特氟倫、硅膠、聚亞安脂材料的導管更容易造成細菌定植和繼發感染［4］。

2.2 相關外源因素

2.2.1 無針輸液接頭 為了提高護理工作者的安全性和減少血源性暴露［5］，無針接頭被廣泛引入到醫療系統。在我科應用的三種輸液接頭:分隔膜輸液接頭、機械閥輸液接頭(無針正壓接頭等)、肝素帽接頭。盡管無針正壓接頭顯示出能夠降低針刺損傷的風險性［6，7］，但是原發性血流感染率升高與之相關的報道出現后，我們質疑無針正壓接頭的益處［8－11］。2002年疾病控制中心報道，在遵循制造商的指導下應用無針接頭，并不會切實影響血流感染的發生率［12］。另外，Shilling等［13］提及，與簡單結構的接頭相比，無針正壓接頭與導管堵管更為相關，同時有感染率增高的傾向。在我科對三種接頭在使用過程中經過對比研究的探索以及追蹤考證，亦得到相近結論，因此，在PICC患者的無針輸液接頭的選取以及管理，將對產生CRBSI有著一定的影響。

2.2.2 消毒用物以及消毒手法 碘酊是最常用的皮膚消毒劑。但研究顯示［14］，采用2%氯乙定更能有效地降低CRBSI。正確的手衛生以及合適的消毒手法及消毒用物也可降低CRBSI的發生，通過研究及實踐發現，消毒面積的增大以及力度和手法的不同在消毒效果上有著一定差異，使用棉片摩擦消毒效果優于棉棒的涂抹消毒。

2.2.3 最大無菌屏障 帽子:一定是把所有的頭發都能遮住的帽子。頭發長的女同志不能戴外科圓帽，因為頭發易掉出來，應戴浴帽式的無菌帽。口罩:要戴外科口罩(帶有金屬條，能夾住鼻部)。手套:應用無粉塵的手套，腕部能與隔離衣交叉10 cm。不應穿白衣，應穿隔離衣式的無菌衣。患者應帶口罩、帽子。鋪無菌單時，應遮蓋患者全身，不宜過小。

3 CRBSI相關預防管理措施

3.1 加強護理人員教育 研究顯示，開辦有關穿刺技術及感染控制的培訓課程可以使CRBSI發生率下降28%［15］。我院重視PICC人才梯隊的建設，定期進行培訓及相關新知識、新發展的介紹及提高，增強了護士的基本理論知識及風險防范意識。

3.2 加強專業人員的培訓與普及 我院著力培養PICC專業護士，成立靜脈輸液小組提高靜脈置管穿刺技術，從置管成功至拔除置管，均由通過培訓及資格認證的靜脈輸液小組護士進行維護及管理。

3.3 加強對患者的健康教育力度 通過各種形式的健康教育增加患者對PICC知識的了解，減少發生CRBSI的危險;制定詳細的PICC出院指導可有效降低各種并發癥和感染的發生，保證導管合理留置;同時加強健康教育的持續性，持續的對患者或家屬實施教育，可提高其依從性及關注度。

3.4 充分發揮質量控制監督組的作用 質控組由年資較高的靜脈輸液小組護理人員組成，嚴抓PICC操作的每一環節，定期檢查監督。強化細節質量控制，通過持續質量改進預防CRBSI的發生，提高護理質量［16］。

3.5 建立PICC資料庫 建立PICC資料統計庫，制訂詳細的管理規范、標準的操作流程等，便于總結經驗，有效控制，加強管理，提高預見性及規范性。

綜上所述，PICC置管由經過專門培訓并合格的靜脈輸液小組護士按標準化程序進行，在置管成功后嚴格無菌操作，標準化、規范化的維護PICC導管。關注細節并重視外源因素對CRBSI的影響，加強人員培訓，提高護理質量，將是最大化降低CRBSI發生率的有效措施。

［1］ 林金絲，黃忠智，許詩典，等.加護中心住院病患使用相關導管引起的院內感染調查［J］.感染控制雜志，2001，11(1):1－3.

［2］ Naomi PO，Mary AE，Patchen D，et al.Guidelines for the preventiong of intravascular catheter － related infections［J］.MMWR，2002，51(10):4 －29.

［3］ 徐雅萍，周 光，鐘延法，等.導管相關性血行感染的病原菌分析［J］.中華醫院感染學雜志，2006，16(9):1015.

［4］ 陳旭霞，尹維佳，李俊英.中心靜脈導管置入致血流感染的相關因素與預防策略［J］.西部醫學，2009，21(4):676－678.

［5］ Occupational Safety and Health Administration(OSHA).Occupational exposure to bloodborne pathogens － OSHA.Final rule［J］.Federal Register，1991，56(235):64004 － 64182.

［6］ Lawrence LW，Delclos GL，Felknor SA，et al.The ettectiveness of a neddleless instravenous connection system:an assessment by injury rate and user satisfaction［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1997，18(3):175－182.

［7］ Mendelson MH，Short LJ，Schechter CB，et al.Study of a needleless intermittent instravenous acess system for peripheral infusions:analysis of staff，patient，and institutional outcomes［J］.Infect control Hosp Epidemiol，1998，19(16):401 － 406.

［8］ Do AN，Ray BJ，Banerjee SN，et al.Bloodsteam infection associated with needleless device use and the importance of infection－control practices in the home health care setting［J］.J Infect Dis，1999，179(2):442－448.

［9］ Kellerman S，Shay DK，Howard J，et al.Bloodstream infections in home infusion patients:the influence of race and needleless instravascular access devices［J］.J Pediatr，1996，129(5):711 －717.

［10］ Danzig LE，Short LJ，Collins K，et al.Bloodstream infections associated with a nedleless instravenous infusion system in patients receiving home infusion therapy［J］.JAMA，1995，273(33):1862 －1864.

［11］ Cookson ST，Ihrig M，O'Mara EM，et al.Increased bloodstream infection rates in surgical patients associated with variationgs from recommended use and care following implementation of a needleless device［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1998，19(1):23 －27.

［12］ O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of instravascular catheter－ related infections［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2002，23(12):759 －769.

［13］ Schillling S.Doellman D，Hutchinson N，et al.The impact of nedleless connector decive design on central cenous catheter occlusion in children:a prospective，controlled trial［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2006，30(2):85 － 90.

［14］ 陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略［J］.中華護理志，2009，44(10):890.

［15］ Lynn CH.Keepingc central line infection at bay［J］.Nursing，2006，36(4):58 －75.

［16］ 李亞玲，李 娟，蔡 鵬，等.持續質量改進在管道專項護理質量控制中的應用及效果評價［J］.中國實用護理雜志，2006，22(3A):67－68.