Orem自護理論在乳腺癌患者護理中的應用現狀

張小青

Orem自護理論是美國著名的護理理論學家多蘿西亞·E·奧瑞姆(Dorothea Elizabeth Orem)在1971年出版的《護理:實踐的概念》(Nursing:Concepts of Practice)中提出的。她認為個人應對與其健康相關的自我護理(照顧)負責，必要的護理介入只是為了幫助人們提高自我照顧的能力，以增進健康，提高生命質量。在我國，自我護理是由呂式瑗教授將其作為護理程序的主要學說于1983年介紹給護理界的［1］。近年來，乳腺癌發病率逐年上升，Orem自護理論在乳腺癌護理中的應用日益增加，現將其應用現狀做一綜述。

1 乳腺癌的現狀

在歐美和日本乳腺癌的發病率占女性惡性腫瘤的第一位［2，3］。我國乳腺癌僅次于子宮頸癌居于女性惡性腫瘤的第二位，隨著乳腺癌易感因素(乳腺癌家族史、高齡初產、未婚、不育等)的增加，預計乳腺癌在不遠的將來也將取代子宮頸癌而居于第一位［4］。目前，對乳腺癌的治療采取以根治性手術為主，同時輔以化學治療、放射、內分泌、生物等綜合治療措施。由于乳腺癌手術范圍較大，加上制動及手術粘連的原因，約有1/3的術后患者出現肩關節功能障礙、上肢淋巴水腫等并發癥［5］?；颊咝g后將面臨身體缺陷及家庭、社會等諸多問題，都將對患者產生巨大的負面影響，造成其生活質量降低［6］。除此之外，術前的焦慮緊張，放療、化療的副作用等會給患者帶來一定的心理壓力。

2 Orem自護理論的理論框架

Orem的自護理論主要由自護理論、自護缺陷理論和護理系統理論組成。其中，自護缺陷理論是該理論的核心理論。存在與健康有關的自護能力缺陷是確定患者需要專業護理的標準。此外，Orem還提出了3個護理系統:全補償系統、部分補償系統、輔助－教育系統。在運用這3種系統時應持發展、開放的觀點，充分估計患者的自護能力，判斷患者的治療性自護需要，然后根據不同的病程階段選擇與之相適應的護理系統，切忌將這3個系統視為靜態的、彼此孤立的［7］。

3 Orem自護理論在乳腺癌護理中的應用

3.1 Orem自護理論在國外乳腺癌護理中的應用 通過查閱英文文獻發現，在乳腺癌患者護理方面，國外主要將Orem自護理論應用于乳腺癌患者化療、放療，以及給患者提供疾病信息的支持。通過應用Orem自護理論進行護理干預，可以提高正在進行放療的乳腺癌患者的應對能力［8］，將對藥物化療患者的副作用和生活質量［9］產生影響。有關調查顯示，乳腺癌患者及其家屬對于乳腺癌相關知識的缺乏將影響臨床護理和護理研究［10］。護士給罹患乳腺癌的患者提供化療作用的相關信息，會提高患者的獨立性［11］。Orem的自理缺陷理論中指出，作為護士，我們有責任幫助患者維持活動與休息之間的平衡。通過自我護理過程和潛在的護理活動來滿足患者的自我護理需求，從而幫助患者克服自理缺陷，主要體現在生理活動、睡眠管理和緩解壓力中［12］。

3.2 Orem自護理論在我國乳腺癌護理中的應用

3.2.1 Orem自護理論在乳腺癌患者化療、放療護理中的應用 根據患者的自理能力，針對患者由化療帶來的不同的護理問題，如知識缺乏、焦慮、營養失調等，運用部分補償系統、輔助教育系統給患者提供相關知識和護理措施。通過這些護理措施的實施，減輕了乳腺癌患者化療的毒性反應，緩解了術后患者化療期間的焦慮心理［13］，改善了化療患者的疲乏癥狀［14］。

3.2.2 Orem自護理論在乳腺癌患者手術護理中的應用Orem自護理論在乳腺癌手術患者中的應用主要是通過指導患者學習了解Orem自理理念，理解人的自理是自尊的需要，必要的護理介入只是為了幫助人們提高自我照顧能力。王蕾等［15］提出了具體的方法，即應用Orem自理模式評估患者的自理能力，采取不同的護理系統進行護理。首先進行客觀評估，主要包括意識狀態、生命體征、機體耐受能力、洗漱、營養、排泄、個人衛生、活動及接受能力等，找出患者存在的自理問題。根據評估的結果和患者存在的自理能力，依據3個護理系統即完全補償系統、部分補償系統和輔助教育系統滿足患者的自理需求。

3.2.2.1 完全補償系統 常見于術后6 h內，此期患者處于全麻未清醒狀態，暫時喪失自理能力。因此，所有自理需要完全由護士來完成。此階段，護士應該給予患者心電監護，持續吸氧，密切觀察患者生命體征的變化、切口出血的情況，將引流管妥善固定并保持通暢，同時做好必要的生活護理。遵醫囑給予對癥的補液治療，滿足患者的生理需要。同時，為了促進靜脈淋巴回流，減輕腫脹，需加強患側上肢的護理，將其患側上肢抬高30°，禁止在患側肢體測血壓、靜脈輸液，并對患側上肢進行向心性按摩，每次5 min，1次/h，以促進局部血液循環，為下一步的自護活動奠定基礎［16］。

3.2.2.2 部分補償系統 乳腺癌患者在術前、術后麻醉清醒的情況下，具有一定的自理能力，此時，護士應結合患者的具體情況應用部分補償系統對其進行護理。

手術前，乳腺癌患者主要存在缺乏乳腺癌手術相關知識，對手術的擔心、害怕等護理問題。因此，術前護理主要包含兩個方面的內容。首先是心理護理，護士應主動與患者交流，認真傾聽患者的感受，對其提出的疑問及時給予回應、解答。充分告知患者及家屬，隨著醫學的發展，乳腺癌并非不治之癥，術后可以通過乳房重建或佩戴義乳、文胸等維持形體美，不會影響社交活動。還可介紹成功的病例，安排同病種的病友與其交流，幫助其以最佳的狀態進行手術;其次是飲食指導，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素等營養豐富的食物，忌高脂肪飲食及豆類食品，因此類食物含有雌激素，與乳腺癌的發生有一定的關系。此外，為了防止術后出現肺部感染等并發癥，術前護士應教會患者深呼吸和有效咳嗽、排痰的方法。術前充分的健康宣教能使患者獲得與疾病治療相關的知識，增強患者戰勝疾病的信心。

麻醉清醒后的乳腺癌患者處于恢復階段，此時護士應注意患者肢體功能的康復鍛煉?；颊呱w征平穩后，協助其取半臥位，抬高制動其患側上肢，并墊以舒適的軟枕;密切觀察切口敷料滲血、滲液情況;通過給患者提供舒適的環境、微笑服務等減輕患者的疼痛，教會患者采用音樂療法等轉移對疼痛的注意，必要時可遵醫囑使用止痛劑;注意保持引流管的通暢，防止引流管扭曲受壓，并詳細記錄引流液的色、質、量，可以教會患者觀察引流量，讓其積極主動地參與到機體恢復的過程中來，提高其配合治療和護理的積極性。由于乳腺癌手術的范圍較大，術后易出現肩關節功能障礙、上肢淋巴水腫等并發癥，術后適時地進行患肢功能鍛煉是有必要的，但是由于病情限制導致患者術后自理能力不足，此期以護士輔助完成自理需要為主。護士應鼓勵患者及其家屬共同制定護理計劃，進行康復指導和心理護理，協助實施護理措施，幫助患者盡早恢復生理功能，并盡快掌握康復功能鍛煉的程序。在這個過程中，為了預防深靜脈血栓形成、促進血液循環，應于術后6 h鼓勵患者開始床上活動，也可行雙下肢氣壓泵治療。術后麻醉清醒6 h后，患者的血壓已基本平穩，這時護士應幫助患者建立穩定期可以進行適度活動的觀念，結合患者具體情況制訂運動方案，指導患者進行乳腺癌術后有氧康復操第1套的鍛煉。同時，可以配合中醫經絡按摩，通過肌肉的舒縮運動，促進淋巴和血液回流，預防水腫，緩解頸、肩、背部不適，促進切口愈合，為患者早期下床活動打下基礎。按照循序漸進的原則，術后4 d，可以開始協助患者進行有氧健肢訓練。患者拔除引流管后3 d，指導患者進行有氧康復操第2套的鍛煉，主要運用助力運動，通過動力性練習和靜力性練習的結合，逐步使患者腋部、胸部粘連纖維組織得到松解，鍛煉時間和次數以肢體無疲勞和其它不適為度，開始幅度不宜過大，在小幅度范圍內逐步增加肩關節活動度，強化各組織肌群力量，逐步加大活動范圍，進行肩關節外展、上肢抬高活動，促進患側上肢功能恢復［17］。

3.2.2.3 輔助教育系統 在疾病的各個階段，患者都有特定的不同程度的知識缺乏［18］?；颊邉側朐簳r，由于突然進入一個完全陌生的環境，會出現焦慮、恐懼、不安全感等不良情緒，并產生一種短暫性失去自理能力的感覺，表現為“病人角色強化”［19］。此時，我們應該依據Orem自理模式為患者提供輔助教育系統以滿足其需要。在患者入院后，護理人員應該熱情接待患者，給患者及家屬介紹病區環境、主管醫師、護士等基本情況;對患者的年齡、文化程度、性格、對疾病相關知識了解、家庭經濟狀況等各方面進行評估，這個過程中應注意多與患者交流，了解患者的內心世界，準確地判斷其自理能力，為制定可行的護理計劃提供依據;同時，為了增強患者治療疾病的信心，給患者講解入院后各種檢查的目的、意義及必要性。

恢復期及出院指導階段應強化患者的自我保健意識，最大限度地激發患者潛能，幫助患者提高自我護理能力。鼓勵患者保持樂觀情緒，加強飲食調理，適當參加體力活動，注意勞逸結合。做好患者的健康宣教，告知患者:遵照醫囑，堅持放療或化療，5年內避免妊娠，防止乳腺癌復發;半年內不宜在患側上肢測量血壓、靜脈穿刺，避免皮膚破損，減少感染的發生;堅持患肢功能鍛煉，避免用患側上肢搬動、提拉過重物體;將醫院專家門診的時間和地址告訴患者及家屬，定期到醫院復查，如有不適隨時就診。同時，護士應教會患者在每次月經結束后3～7 d進行乳房自我檢查。對出院患者進行電話跟蹤隨訪，通過信息互動，及時了解患者出院后的飲食、休息、活動、睡眠、服藥等情況，并提醒患者復診時間。有條件的醫院，還可以指導患者自己建立個人治療小檔案，了解并記住化療期間一些常規化驗指標的正常值等。

研究顯示，通過運用以上3種護理系統對乳腺癌手術患者進行護理，患者術后第一次下床活動的時間提前，焦慮抑郁情緒的出現減少，同時患者術后14 d的患肢功能(患肢能梳頭洗臉，患肢能越過頭頂摸對側耳廓)的恢復狀況得到了提高。有文獻報道，術后盡早開始科學有效的患肢功能康復訓練對于乳腺癌術后患肢功能恢復具有重要的意義［20］。此外，患者的舒適度、護理滿意度有所提高，患者頭暈、患側上肢腫脹、皮瓣積液、皮瓣壞死、壓瘡發生減少［21］。

4 小結

現代護理學是以患者為中心的整體護理，護理人員的職責就是全方位地關愛每一位患者的健康狀況，滿足健康需求，提高生存質量［22］。傳統的護理方法是患者被動接受治療護理，而不是主動參與健康決策和促進自我護理［23］，這不利于患者健康狀態和自理能力的恢復，更不利于患者回歸家庭和社會。Orem自護理論是根據乳腺癌患者的自理能力，采用不同的補償教育系統進行護理，滿足患者的自護需要，尤其是補償系統和輔助教育系統。在這個過程中，通過護理人員耐心地引導、鼓勵、教育與幫助，可以充分調動患者及家屬的積極性，在較大程度上實現了自我護理需求，使患者從被動接受護理轉變為主動參與護理，充分體現了護理的重點是恢復患者的自我照顧能力的特性。因此，今后將Orem自護理論更全面的運用到乳腺癌護理工作中將是乳腺癌護理事業發展的必然趨勢。

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