急性呼吸窘迫綜合征患者靜脈用藥過程中護(hù)理危險(xiǎn)因素評(píng)估及對(duì)策

王 霞

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由于心源性以外的肺內(nèi)或肺外多種原因所致的一種急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，是一種炎性綜合征，常可引發(fā)或合并多器官功能障礙。其突出的臨床征象為急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫。ARDS病情及治療復(fù)雜，機(jī)械通氣保護(hù)性肺通氣策略在ARDS治療方面具有十分重要的作用。機(jī)械通氣是治療ARDS的有效手段，藥物治療也取得了一定的進(jìn)展。本文是基于ARDS靜脈用藥護(hù)理過程中可能發(fā)生的不利因素進(jìn)行總結(jié)。我們認(rèn)為在護(hù)理中應(yīng)密切觀察監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素予以評(píng)估，適時(shí)確定需要采取的干預(yù)措施，努力減少某些并發(fā)癥以及某種損害的可能性，最大限度地消除因護(hù)理技術(shù)操作帶來的不良后果。

1 實(shí)施液體管理策略中護(hù)理危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理

1.1 液體管理策略 ARDS的特征是非心源性肺水腫，而實(shí)施液體管理的目的是減輕肺水腫。液體輸入在肺換氣嚴(yán)重受損的ARDS患者，維持合適的血管內(nèi)容量，進(jìn)而保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要臟器灌注是十分重要的。但給予過多的液體會(huì)加重肺水腫，進(jìn)而損害氣體交換［1］。肺水腫程度與ARDS預(yù)后呈正相關(guān)［2］。目前，液體管理是臨床上治療的難題。液體輸入過多加重肺水腫，而過度的液體控制使血容量過低又有可能引起肺外器官的灌注不足而損傷，導(dǎo)致臨床預(yù)后不良:權(quán)衡二者的平衡，是爭論的熱點(diǎn)。ARDS患者目前傾向于實(shí)施限制性液體管理。限制性液體管理策略是在保證組織器官灌注前提下，限制患者液體攝入量并通過利尿劑增加尿量，從而減輕間質(zhì)水腫和肺水腫并達(dá)到液體負(fù)平衡，改善患者的氧合和減輕肺損傷。液體入量以50ml/kg最為常用。另外，ARDS患者液體種類選擇晶體或膠體也存在著爭議，因?yàn)榈偷鞍籽Y是誘發(fā)肺損傷的危險(xiǎn)因素和導(dǎo)致危重患者預(yù)后不佳的原因之一，也是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;并且膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和水腫嚴(yán)重程度的重要因素，所以對(duì)于低蛋白血癥的ARDS患者，有必要輸入人白蛋白或人工膠體。用量為白蛋白10～30 g/d，新鮮血漿200～600 ml/d，必要時(shí)按晶:膠2.5∶1 給予［3］。

1.2 肺水腫發(fā)生過程的護(hù)理危險(xiǎn)因素

1.2.1 ARDS患者肺水腫發(fā)生過程的內(nèi)在病理性危險(xiǎn)因素ARDS是一種炎性綜合征，特征性表現(xiàn)為組織受損后釋放細(xì)胞因子和其他炎性成分，引起損傷部位炎癥及白細(xì)胞聚集，發(fā)生炎癥反應(yīng)，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量水腫液，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫。其次，ARDS低蛋白血癥使肺毛細(xì)血管通透性增高，血漿蛋白不同程度滲出，血漿膠體滲透壓降低，組織滲透壓增高而引起肺水腫。另外，患者全身因素對(duì)水平衡的影響，如伴有腎功能衰竭、心肌功能障礙、高血壓等使液體移動(dòng)障礙和肺水增加，肺水增加若不對(duì)液體平衡進(jìn)行調(diào)整，會(huì)導(dǎo)致肺水腫。

1.2.2 ARDS患者肺水腫發(fā)生過程的外在危險(xiǎn)因素 如前所述，ARDS患者肺水增加若不對(duì)液體平衡進(jìn)行調(diào)整，或者輸入液體過快過多會(huì)加重肺水腫。使用機(jī)械通氣，如PEEP的應(yīng)用可能進(jìn)一步增加抗利尿激素的分泌，再加上心輸出量下降，腎血流量減少，造成少尿、水潴留又可加重肺水腫［4］。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 一般情況監(jiān)測(cè) 觀察患者呼吸形態(tài)改變，常有呼吸困難、呼吸音異常，可聞及干啰音或哮鳴音，后期出現(xiàn)濕啰音，肺水腫因?yàn)楹粑纼艋δ艿拖聦?dǎo)致痰量增多，頻繁咳嗽。密切觀察痰液性質(zhì)，泡沫樣痰或漿液樣痰提示肺水腫。痰液黏稠程度、量及其顏色可提示輸液總量是否合理。肺水腫氧合能力降低應(yīng)密切觀察氧分壓、飽和度、發(fā)紺等缺氧癥狀，經(jīng)人工氣道吸痰后、高濃度氧吸入時(shí)，脈搏氧飽和度下降或持續(xù)不升提示病情危重。觀察選擇呼吸機(jī)工作模式，也很有意義。保護(hù)性肺通氣策略中應(yīng)用高或中等高度的PEEP提高ARDS的救治成功率，選擇最佳PEEP，可以使PaO2明顯改善，同時(shí)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能影響較小，并避免肺泡過度膨脹［5］。應(yīng)注重觀察PEEP應(yīng)用效果，嚴(yán)密觀察氣道壓力、血流動(dòng)力學(xué)變化等，若血壓下降明顯，末梢循環(huán)不佳，尿量減少，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理［6］。

1.3.2 液體管理的護(hù)理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確實(shí)施液體治療，應(yīng)用液體輸液泵控制，確保給藥的連續(xù)性或準(zhǔn)時(shí)性。準(zhǔn)確計(jì)算每日出入液量，尿量是心排出量的直接體現(xiàn)，監(jiān)測(cè)尿蛋白水平，白蛋白等膠體溶液聯(lián)合速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡;監(jiān)測(cè)乳酸及BE了解組織灌注情況;觀察全身水腫情況，注意水腫的程度和部位，水腫的皮膚和組織應(yīng)注意保護(hù)，用軟枕抬高浮腫肢體，避免受傷和感染;每日同一時(shí)間同一工具測(cè)量體重;觀察電解質(zhì)各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，以免發(fā)生水電解質(zhì)失衡，同時(shí)了解各系統(tǒng)功能，對(duì)液體平衡進(jìn)行調(diào)整，

1.3.3 脈搏指示劑連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測(cè) 密切血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。ARDS液體管理中應(yīng)保持較低的前負(fù)荷并能夠維持足夠的心輸出量及氧運(yùn)輸量，較低的前負(fù)荷還可減少肺水的含量。PICCO應(yīng)用于危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)、每博量變異(SVV)等容量指標(biāo)指導(dǎo)心臟前負(fù)荷，指導(dǎo)液體管理，被認(rèn)為較CVP及肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)能更好地反映心臟前負(fù)荷。PICCO對(duì)血管外肺水(EVLW)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。EVLW可能是目前唯一能夠在床邊反映肺水腫動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，大于7 ml/kg提示有肺水腫或液體量超負(fù)荷。EVLW對(duì)診斷肺水腫和指導(dǎo)液體治療預(yù)后評(píng)價(jià)方面具有重要價(jià)值，但是受一些因素影響，如心排血量、機(jī)械通氣等，要充分考慮誤差。監(jiān)測(cè)中應(yīng)結(jié)合臨床全面地分析趨勢(shì)變化，及時(shí)調(diào)整心臟容量負(fù)荷與肺水腫之間的平衡。液體管理中“太干”和“太濕”都會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，需要通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)化液體管理，使患者處于最佳容量狀態(tài)［7］。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察PICCO各數(shù)值指標(biāo)，最大限度排除影響測(cè)量準(zhǔn)確性的干擾因素，保持管腔通暢，各接頭、傳感器連接緊密，避免空氣進(jìn)入測(cè)壓系統(tǒng)。PICCO溫度探頭連接及經(jīng)中心靜脈注入低溫鹽水時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持所有壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)配件無菌，使用一次性壓力套裝，每日更換肝素鹽水，協(xié)助醫(yī)師定時(shí)實(shí)施PICCO監(jiān)測(cè)校正，保證監(jiān)測(cè)波形的準(zhǔn)確性［8］。

2 影響靜脈安全用藥的護(hù)理危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理

ARDS的治療應(yīng)立足于預(yù)防。早期識(shí)別ARDS的征象，積極治療原發(fā)病，給予抗菌藥物和類固醇激素治療控制感染，減少炎癥反應(yīng);加強(qiáng)營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜，血管活性藥物抗休克，積極治療并發(fā)癥等。合理、準(zhǔn)確、及時(shí)用藥可提高療效，但用藥不當(dāng)，不但藥效降低，還可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至引起藥源性疾病。特別是靜脈用藥，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)稍有疏忽即可出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)［9］。

2.1 影響靜脈安全用藥的危險(xiǎn)因素

2.1.1 靜脈用藥的副作用

2.1.1.1 抗菌藥物與激素 嚴(yán)重感染既是引起ARDS的第一位高危因素，又是影響ARDS病死率的首要因素，因此，ARDS的治療必須有效控制和預(yù)防各種感染。積極治療原發(fā)病和抗感染可改善ARDS的預(yù)后。近年來隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用，抗菌藥物不良反應(yīng)隨之增加，如常見皮疹、胃腸反應(yīng)，精神神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)煩躁、幻覺、聽力損害和昏迷，肝腎功能及血液系統(tǒng)異常。糖皮質(zhì)激素是針對(duì)ARDS的根本病因阻斷和減少各種致病因素導(dǎo)致的肺部炎癥反應(yīng)，但關(guān)于ARDS激素治療仍存在很多爭議。目前多數(shù)研究顯示激素對(duì)多數(shù)重癥ARDS的治療是必要的，但早期大劑量沖擊治療無益于ARDS預(yù)后。糖皮質(zhì)激素治療ARDS的劑量及時(shí)機(jī)一直是爭論的焦點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素同時(shí)具有抑制免疫功能和延緩切口愈合、增加糖原異生和蛋白分解、促進(jìn)胃酸分泌等作用，易發(fā)生急性胃黏膜病變、上消化道出血、真菌感染等不良反應(yīng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

2.1.1.2 其他藥物 (1)營養(yǎng)支持治療。ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增多，ARDS患者后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、嚴(yán)重的免疫功能低下而并發(fā)全身性感染。中心靜脈營養(yǎng)支持可提供完整充分的營養(yǎng)供給。但胃腸外營養(yǎng)支持會(huì)引起一系列代謝并發(fā)癥如高血糖、高脂血癥、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥以及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。(2)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。合理的鎮(zhèn)靜可以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過度的氧耗，是保證患者安全舒適的基本環(huán)節(jié)。但是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，機(jī)體的某些防御機(jī)能隨之減退，從而導(dǎo)致一系列潛在并發(fā)癥發(fā)生并危及生命。如果鎮(zhèn)靜過深會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生影響，使心率變緩，血壓有所下降，還會(huì)引起呼吸抑制。護(hù)士是與患者接觸密切者之一，應(yīng)充分掌握ARDS治療用藥目的及藥物作用和副作用，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。護(hù)士還是判斷患者用藥后效果及出現(xiàn)用藥反應(yīng)的最早觀察者，如發(fā)現(xiàn)用藥過程中患者有異常反應(yīng)，要有強(qiáng)烈的責(zé)任感，不可疏忽，要密切觀察，準(zhǔn)確交班，積極采取應(yīng)對(duì)措施。

2.1.2 靜脈藥物新用法存在的危險(xiǎn)因素 ARDS病因及病情復(fù)雜，針對(duì)病情聯(lián)合用藥提高療效擴(kuò)大治療范圍，或者臨床上原來經(jīng)常使用的藥物出現(xiàn)了新用法，取得了很好的療效。但是針對(duì)這些新用法不良反應(yīng)與配伍禁忌等信息介紹相對(duì)欠缺，用藥不當(dāng)可致藥效降低、毒性增加和出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至引起藥源性疾病［9］。例如，鹽酸氨溴索是一種傳統(tǒng)而有效的呼吸系統(tǒng)常用藥物，近年來大劑量在ARDS患者使用而產(chǎn)生的肺保護(hù)作用更得到了廣泛重視。大劑量鹽酸氨溴索可增強(qiáng)ARDS患者的抗氧化能力，減輕肺損傷，改善肺的呼吸功能［10］。但鹽酸氨溴索pH 5.0，不能與pH＞6.3的其他溶液混合，因?yàn)閜H增加會(huì)導(dǎo)致鹽酸氨溴索游離堿沉淀，與頭孢哌酮、呋塞米序貫注射時(shí)會(huì)出現(xiàn)白色渾濁。后者也是治療ARDS的常用藥物，因此共同使用時(shí)應(yīng)密切關(guān)注。

2.1.3 靜脈輸液管路安排不當(dāng)時(shí)存在的危險(xiǎn)因素 ARDS使用血管活性藥物可以提高和維持組織器官的灌注壓，但藥物過量會(huì)使血壓急劇增高、心率加快，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫、心跳驟停。同樣在鎮(zhèn)靜劑通路處靜脈給藥也會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的變化和抑制患者的呼吸狀態(tài)，存在影響安全用藥的危險(xiǎn)因素。合理的輸液安排與治療效果具有一定相關(guān)性。應(yīng)根據(jù)給藥方案合理安排輸液通路和正確的給藥途徑及適時(shí)的給藥速度才能獲得最佳療效，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 用藥安全相關(guān)護(hù)理措施 采取正確的給藥途徑，使用多種藥物時(shí)認(rèn)真查對(duì)藥物配伍禁忌，密切觀察患者用藥后全身反應(yīng)，特別是應(yīng)用新藥或藥物新用法時(shí)要觀察皮膚顏色是否發(fā)紅，有無皮疹出現(xiàn)。最好單獨(dú)使用一條通路，用藥前后用鹽水沖洗管道通路，剛開始使用時(shí)速度不宜過快。觀察患者的生命體征，了解抗菌藥物是否有效，感染是否控制。若應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)觀察有無消化道大出血現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)密觀察大便的顏色、性狀，如有異常立即通知醫(yī)師。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證營養(yǎng)支持，實(shí)施靜脈高營養(yǎng)時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，血糖高時(shí)靜脈高營養(yǎng)與胰島素同時(shí)泵入，以便隨時(shí)調(diào)整和保證藥效。評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度，觀察有無鎮(zhèn)靜過度而出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制情況。應(yīng)用血管活性藥物密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，重視早期變化信息，更換血管活性藥物時(shí)嚴(yán)格遵守操作流程，使用泵系統(tǒng)，設(shè)定雙通道中繼功能，保證血管活性藥物不間斷。ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，常可引發(fā)或合并多臟器功能障礙，如心力衰竭、心律失常等。ARDS伴有房顫的患者常因可達(dá)龍對(duì)心臟的影響使心率減慢、Q－T間期延長等，使用過程中患者心臟復(fù)律后心跳會(huì)突然減慢和血壓下降，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、立即停藥和給予相應(yīng)處理，后果十分嚴(yán)重。護(hù)理人員要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，了解患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)，了解各系統(tǒng)狀況，有利于有目的、有重點(diǎn)地監(jiān)測(cè)。

3 小結(jié)

ARDS預(yù)后與其原發(fā)病嚴(yán)重程度有關(guān)，積極控制原發(fā)病是遏止ARDS發(fā)展的必要措施。由于ARDS起病急，進(jìn)展快，常可導(dǎo)致原發(fā)疾病的嚴(yán)重化、復(fù)雜化，明顯增加病死率，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化。靜脈安全用藥是影響治療效果的關(guān)鍵因素之一。用藥護(hù)理中應(yīng)早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，積極采取有效的護(hù)理措施，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，為醫(yī)療提供嚴(yán)謹(jǐn)可靠的依據(jù)，為患者提供周密細(xì)致安全的護(hù)理。另外，ARDS治療中應(yīng)用具有免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮抗炎作用、抗血栓改善微循環(huán)作用、抗氧化治療作用等藥物，其療效取得了較好的效果，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。相信隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和研究的深入，將更有效地應(yīng)用于ARDS的臨床治療和護(hù)理中。

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