1例術后氣管插管痰痂形成原因分析及護理

吳洪磊 肖威章 許旸暉

氣管插管已成為危重手術后和呼吸系統(tǒng)危重癥的常規(guī)治療手段。氣管插管有經口氣管插管和經鼻氣管插管兩種，無論何種插管，如術后氣道維護不當，極易形成痰痂阻塞氣道、導致患者窒息。2011年4月，我院心外ICU 1例患者發(fā)生術后氣管插管痰痂堵塞，經纖維支氣管鏡取出痰痂，患者脫離危險。現(xiàn)將氣管插管痰痂形成原因及護理報道如下。

1 病例介紹

患者，男，63歲。體重81 kg。主因反復胸痛1 d于2011年4月14日8∶00入院。既往有吸煙史30年，有高血壓病史30余年，一直服用藥物降壓(具體不詳)。體格檢查示體型肥胖，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及2～3級收縮期雜音，向背部傳導。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢活動可，雙側足背動脈搏動可觸及，對稱。胸腹部增強CT提示主動脈夾層(DeBakeyⅠ型)。入院診斷:主動脈夾層DeBakeyⅠ型。經完善相關術前檢查，患者于2011年4月20日在全麻體外循環(huán)下行升主動脈置換+全弓置換+人工象鼻植入術，術前30 min給予東莨菪堿0.3 mg肌內注射。2011年4月20日16∶45術畢連床轉入心外ICU病房，氣管插管帶入。入室后接呼吸機，帶有人工鼻的呼吸管路，呼吸模式SIMV，呼吸機參數(shù):潮氣量800 ml，呼吸頻率 12 次/min，峰流量 42 L/min，PEEP 5 mmHg，PSV 10 mmHg，吸氧濃度40%，并予丙泊酚70 mg/h持續(xù)泵入，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。2011年4月21日8∶00暫停丙泊酚泵入，患者意識清醒。17∶00給予負壓吸痰，痰較黏稠，呈黃色黏痰，難以吸出;床邊胸片提示雙肺紋理增粗、紊亂。21∶00患者體溫39℃，呼吸頻率30次/min，出現(xiàn)輕度煩躁，MV 2.4 L/min，給予復方氨林巴比妥2 ml肌內注射。2011年4月22日9∶00因經口氣管插管時間長給予患者氣管切開，吸出血性黃色黏痰。2011年5月2日9∶00患者出現(xiàn)呼吸極度困難，呈抽泣樣，聽診肺部無濕性啰音及哮鳴音，左肺呼吸音消失。此時，氣管導管的置入深度未改變，多次氣管內吸引，患者左肺呼吸音無改善。用金屬支氣管鏡通過氣管導管進行檢查，發(fā)現(xiàn)左主支氣管被痰痂堵塞，用異物鉗取出痰痂后，患者左肺呼吸音恢復，呼吸平穩(wěn)，停用呼吸機后SpO2為95%，并予更換氣管導管，患者安全轉入普通病房。

2 痰痂形成原因分析

2.1 使用麻醉止痛劑及鎮(zhèn)靜劑 強效止痛劑和鎮(zhèn)靜劑的使用，對自主呼吸及氣道敏感度均有抑制作用，使患者咳嗽反射降低，排痰能力下降，痰液淤積于氣道內形成黏稠痰而易于黏附在導管前端及內壁，使導管堵塞。

2.2 水分蒸發(fā) 患者術后炎癥反應介質擴散，致使體溫升高至39℃，分泌物水分易蒸發(fā)變黏稠形成痰痂;患者呼吸頻率快，潮氣量大，氣流速度快，導管管腔內的痰液很容易被吹干而形成痰痂，痰液在此附著聚集，最后可形成痰痂，阻塞導管，嚴重影響患者的通氣功能。另外，吸痰管外拉時帶出殘留在導管內的黏痰被機械通氣氣流吹干，亦可導致痰痂形成［1］。

2.3 呼吸道黏膜干燥 氣管切開后由于形成了呼吸短路，相對濕化不足的氣體由氣管直接進入氣道，引起呼吸道纖毛運動頻率下降或停止，黏液纖毛系統(tǒng)清除異物的能力減低［2］。有報道認為，氣管切開導致呼吸道黏膜干燥的發(fā)生率可達30% ～66%，導致氣道黏膜損傷、纖毛運動受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等嚴重危害［3］。

2.4 氣道濕化不夠充分 氣管切開后患者吸氧是由上向下吸入的，容易使痰液干涸結痂;氣管切開后空氣未經鼻部的過濾、加溫作用，直接進入氣道內，使氣道處于干燥狀態(tài)，痰液易附著于套管內壁上。

2.5 藥物作用 術前使用抑制腺體分泌能力較強的東莨菪堿，可促使痰痂形成。體外循環(huán)術后大量使用利尿劑，排出體內多余的水分，加速了痰痂的形成。

2.6 置管時間過長 有報道認為，置管時間與痰痂堵塞程度有密切關系［1］。此例患者置管12 d，最終痰痂形成。

2.7 感染與出血 吸痰管接觸到氣管隆嵴或支氣管黏膜，可造成黏膜損傷，增加了出血和感染機會，促使痰痂形成［4］。

3 護理

3.1 合理使用鎮(zhèn)靜藥 鎮(zhèn)靜效果以患者不煩躁為宜，保持患者咳嗽、排痰能力，使其淤積的黏稠痰液易咳至氣道口，便于負壓吸引。

3.2 防止感染 應用氣管插管時患者不能由口進食，口腔自潔能力消失，且口腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，唾液分泌減少，口腔內大量細菌聚集，易發(fā)生口腔潰瘍，并加重肺部感染，每日2次口腔護理，生理鹽水沖洗口腔(邊沖邊吸)，發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍時及時局部應用雙料喉風散等藥物［5］。操作時注意無菌操作，使用一次性硅膠吸痰管，呼吸機管路接頭應放在一次性治療巾上，戴無菌手套持吸痰管的手不得被污染，沖洗液應分別注明“口鼻腔”、“氣管內”等字樣，不能交叉使用，以免污染吸痰管。應先吸氣管插管內痰液，再吸口鼻內痰液。

3.3 加強氣道濕化 應使吸入氣體的溫度保持在32～36℃，濕度達到70% ～90%。丁彩兒等［6］研究表明，0.45%氯化鈉溶液為中低滲濕化液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內的水分滲透壓符合生理需要，可保持呼吸道纖毛運動活躍，不易形成痰痂或痰栓，對氣道及肺組織的損害較小。

3.4 及時有效地吸痰 應嚴格掌握吸痰指征及時機，尤其對于氣道創(chuàng)傷的患者，不要因為早期痰少而忽略吸痰。應每30 min用聽診器聽診患者咽喉部有無痰鳴音，如聽到痰鳴音或患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警、血氧飽和度下降等情況時應立即給予吸痰。肖芳紅等［4］認為床旁纖維支氣管鏡檢查可在直視下迅速觀察并清除下呼吸道痰痂，目標性強、效率高、損傷小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性與低效率。對于一些較硬并與氣道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂，纖維支氣管鏡已成為唯一的有效清除工具［7］。

3.5 盡早拔除氣管插管 在嚴格堅持拔管指征的前提下，及時評估，盡早拔除氣管插管。

3.6 控制體溫 患者如有體溫上升趨勢，應及時匯報醫(yī)師，準確處理。防止體溫過高導致患者煩躁、氣道分泌物水分蒸發(fā)過快形成痰痂。

3.7 密切觀察病情，加強交接班 密切觀察患者的生命體征，觀察有無通氣不良致心率增快或血氧飽和度降低等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機高壓報警現(xiàn)象，并保證充足的液體輸入量。加強交接班制度，在床旁、書面交班時均應描述痰液的量及性狀、濕化的方式方法，接班者在接班時常規(guī)給予患者吸痰以確認導管的通暢性。

4 小結

痰痂形成是氣管插管較常見的并發(fā)癥之一，常可阻塞氣道、導致患者通氣障礙、血氧飽和度下降。預防痰痂的形成是人工氣道管理的重要環(huán)節(jié)。采取及時有效的護理方法，可保證患者機械通氣的安全，減少術后并發(fā)癥。

［1］ 李素萍，王 靜.經鼻氣管插管痰痂阻管原因分析及旋轉沖洗吸痰法的應用［J］.中華護理雜志，2001，36(2):156 －157.

［2］ 傅麗桑，周秀花，陳敏敏.顱腦損傷氣管切開病人氣道濕化的效果探討［J］.護理實踐與研究，2008，5(8上):17－18.

［3］ 徐懷珍.氣管切開術后52例的氣道管理［J］.齊魯護理雜志，2006，12(6B):1147 －1148.

［4］ 肖芳紅，李智娟，楊菊妃，等.經鼻氣管插管痰痂形成的分析及護理［J］.護士進修雜志，2005，20(6):535 －537.

［5］ 李寧華，胡振華，于玲玲，等.1例危重癥肺炎機械通氣患兒的護理［J］.護理實踐與研究，2011，8(6):125 －126.

［6］ 丁彩兒，李劍萍，丁國芳，等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究［J］.中華護理雜志，2007，42(10):872 －874.

［7］ 姚德勝，陳大平.纖維支氣管鏡清除機械通氣患者下呼吸道痰痂20 例分析［J］.急診醫(yī)學，2000，9(1):63.