碘對比劑外滲事件的處理及預防

張立君

隨著高壓注射器在放射科的廣泛使用，碘對比劑在臨床上的使用越來越廣泛，碘對比劑的使用為臨床醫生對疾病的診斷和治療提供了較大幫助，產生了巨大的社會效益和經濟效益。但是，碘對比劑在使用過程中或使用后有時會產生不良反應或并發癥，因此就容易產生醫患矛盾甚至醫療糾紛。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院1998年6月至2008年6月碘對比劑外滲患者共37例，均為住院患者，男15例，女22例;年齡36～78歲，平均年齡69歲。

1.2 方法 碘對比劑使用前的準備工作:(1)觀察患者身體狀況以及該患者意識是否清晰、是否具有民事行為能力;詢問患者本人有無藥物過敏史、糖尿病、甲狀腺功能亢進、活動性肺結核以及多發性骨髓瘤，對于以上病例禁忌使用碘對比劑;檢查病歷、了解患者的肝腎功能情況，肝腎功能不全者禁用碘對比劑。(2)根據臨床實踐和我國的現行衛生行政法規的規定［1］，每位患者均常規進行“碘過敏試驗”，并且準備好搶救藥品。“碘過敏試驗”方法:抽取碘對比劑5 ml，經手背淺靜脈注射后，觀察20 min，觀察項目:有無發熱、皮膚瘙癢、皮膚蕁麻疹、惡心、嘔吐、心悸、氣促等，其中1項反應陽性，視為對該對比劑過敏試驗反應陽性，禁止對該患者使用碘對比劑檢查，試驗陰性者方使用碘對比劑。使用的碘對比劑類型:離子型造影劑15例，76%泛影葡胺;非離子型造影劑 22例，歐乃派克(350 mg/ml);造影劑用量:76%泛影葡胺60 ml;非離子型造影劑，歐乃派克(350 mg/ml)100 ml。(3)告知患者本次檢查需使用碘對比劑，以及使用碘對比劑的目的和使用方法，明確告訴患者以及直系親屬使用該對比劑可能產生的不良反應和并發癥。本組37例均經患者知情同意、患者直系親屬同意并簽字、談話操作護士簽字。碘對比劑給藥途徑:肘靜脈注射。碘對比劑外滲的臨床表現:本組癥狀輕微者34例，癥狀重者3例。癥狀輕微者表現皮下積液，皮下軟組織腫脹、麻木，患肢疼痛。3例癥狀較重，除有患肢皮下大量積液、腫脹、酸疼外還合并皮膚水泡形成，但未形成皮膚壞死、潰瘍。碘對比劑外滲處理方法:(1)及時提供人性化服務:盡早、親身到病房慰問患者，安撫患者的不滿情緒，解除患者的心理壓力。(2)醫療服務:癥狀輕微者抬高患肢，24 h前局部冷敷，3次/d，每次15～60 min，連續1～3 d;碘對比劑外滲24 h后局部需熱敷，3次/d，每次15～60 min，連續1～3 d;癥狀重者在上述處理的基礎上給予地塞米松10 mg肌內注射或靜脈入壺滴注［2］，2次/d，連用3 d;也可局部注射透明質酸酶(15～250 U)。

1.3 恢復正常判斷標準 與正常側對照:患肢外形無腫大、疼痛，膚色以及皮溫正常，無潰瘍，無壓痛，患肢活動以及各項功能正常。

2 結果

37例患者中，17例患肢在1 d內恢復正常，14例在2 d內恢復正常，6例在第3天恢復正常。患者表示理解、無不滿情緒34例;患者表示不滿情緒、并投訴到醫院醫政科3例;表示追究責任、經濟賠償0例。

3 討論

隨著高壓注射器在放射科的廣泛使用，碘對比劑外滲是相對常見的一種意外事件，它是指在使用碘對比劑的過程中出現的對比劑自血管漏出到周圍軟組織內，局部組織滲透壓增高，產生皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等改變。對比劑的不良反應發生與藥物結構、高滲性和陽離子有關［3］。一種情況表現為特異質反應，另一種情況出現過敏反應，后者與對比劑的理化特性(包括滲透壓、水溶性、電荷、黏稠度、化學毒性等)有關。而化學毒性的大小主要與應用對比劑的量有關。而且含碘對比劑可有不同程度的神經毒性［3］。

3.1 碘對比劑外滲原因 對比劑外滲事件發生的原因很多，(1)患者身體肥胖，護士在找血管時反復穿刺，造成血管存在點狀損傷而發生對比劑外滲，或者是針頭固定后移位、位于血管外，造成對比劑外滲;(2)高壓注射器的應用，流率過高時可造成對比劑外滲;(3)容易發生在腫瘤患者上，腫瘤患者由于長期接受化療，血管穿刺點多、血管變硬變脆，動脈功能不全，淋巴和(或)靜脈引流受損等［4］，因此，此類患者容易發生碘對比劑外滲事件。對比劑外滲還與患者緊張不安的心理有一定關系。

3.2 碘對比劑外滲事件潛在醫患矛盾、醫患糾紛的風險 我院發生在腫瘤患者的碘對比劑外滲事件比較常見，我院全部患者的1/2為腫瘤患者，腫瘤患者由于長期接受化療，血管穿刺點多、血管長期受化療藥物刺激變硬變脆，因此容易產生對比劑外滲。對比劑外滲發生后，由于患肢感覺痛苦和功能受限，再加上基礎病的折磨，患者常容易產生情緒過激反應，甚至投訴到醫政處，要求給一個說法或要求賠償精神、經濟方面的損失。本組37例中3例患者情緒過激、投訴并要求賠償。因此，碘對比劑外滲事件處理得不得當可能導致醫患之間產生矛盾和醫療糾紛，影響科室甚至醫院的正常秩序和工作，從而給醫院的社會效益和經濟效益造成負面的影響。

3.3 碘對比劑外滲事件的預防 固定靜脈留置針(套管針)前要仔細觀察穿刺血管的回血情況，確定穿刺血管回血情況良好后還應認真固定套管針，對于防止對比劑外滲幫助很大;對于血管情況不好的化療患者可借鎖骨下動脈穿刺留置導管進行對比劑增強掃描;視所要增強檢查的部位不同、在不影響診斷質量的前提下，盡量減小對比劑的流量，對于血管情況不好者，對比劑的流量可采用2.5～3.0 ml/s;增強掃描過程中認真觀察高壓注射器壓力變化、以便及時停止注藥避免外滲事件產生;對于血管情況極為不好的患者，可在知情同意并且采取了放射防護措施后，將患者家屬留在患者身旁觀察有無外滲以便及時停止注藥、減小對比劑外滲造成的損害;重視碘對比劑注射前的談話，對患者做好解釋和心理安慰也很重要。在注射對比劑前，醫生、護士要耐心地向患者以及患者的直系家屬說明注射對比劑的必要性，以及可能出現對比劑外滲以及不良反應等事件發生，告知患者出現碘對比劑事件時的醫療安全保障措施等，然后直系親屬簽字。經過談話，患者以及家屬會對碘對比劑事件的發生有一個心理準備、心理預期，對于預防產生情緒過激以及順利處理對比劑事件打下良好的基礎。

3.4 碘對比劑外滲事件的處理 生發生了碘對比劑外滲事件，特別是情緒反應過激的患者，要第一時間應對，迅速建立治療關系，治療關系應該是使人增強能力的，能夠與對方設身處地進行相互理解的關系［5］。慰問、安撫患者，減輕患者的思想壓力和不滿情緒，對患者進行查體，了解對比劑外滲的程度，積極采取醫療補救措施。癥狀輕微者抬高患肢，24 h前局部冷敷;碘對比劑外滲24 h后、局部熱敷;癥狀重者在上述處理的基礎上給予地塞米松10 mg肌內注射或入壺靜脈滴注;也可局部注射透明質酸酶(15～250 U)。如果發現皮膚潰瘍、軟組織壞死、隔室綜合征形成，注射區域局部疼痛持續并逐漸加重，患側肢體遠端感覺改變和異常等，應該立即尋求外科支持，本組37例中無此癥狀患者出現。本組病例患肢均在1～3 d內恢復正常，無醫患糾紛形成。

1 彭麗蓉，胡文極.碘過敏試驗陰性的碘對比劑副反應三例探討.臨床放射學雜志，2008，27:1284.

2 徐淑云，從錚，包定元，等主編.臨床藥理學.第2版.北京:人民衛生出版社，2002.423.

3 王云華，張樂君，孫建林，等.國產非離子型對比劑碘佛醇安全性的臨床研究.臨床放射學雜志，2008，27:966-967.

4 梁長虹，陳楠，陳衛霞，等主編.對比劑使用指南.第1版.北京:人民衛生出版社，2008.13-14.

5 郝偉，于欣，王傳躍，等主編.精神病學.第4版.北京:人民衛生出版社，2002.232-233.