早期墊棉法在肛瘺對口引流術后中的應用

張少軍 楊 巍

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科，上海 201203)

早期墊棉法在肛瘺對口引流術后中的應用

張少軍 楊 巍△

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科，上海 201203)

直腸瘺;引流術;外治法;中醫療法

墊棉法是中醫外治法之一，是采用加壓包扎的方法促進皮膚與皮下組織粘連，可使潰瘍的膿液不致下袋而潴留，或使過大的潰瘍空腔皮膚與新肉得以黏合而達到愈合的目的。適用于潰瘍膿出不暢有袋膿現象者，或瘡孔竇道形成膿水不易排盡者，或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，而皮膚與肌肉一時不能黏合者［1］。墊棉法在肛腸科中應用比較普遍，多用于肛瘺對口引流術或拖線術后，對皮橋進行墊棉加壓包扎，促進與皮下組織的粘連，從而達到加快傷口生長，縮短治愈時間的目的。由于術后要去除殘存的管壁組織，在術后先采用祛腐生肌中藥，待創面干凈后方可使用墊棉法，一般文獻報道使用墊棉法時間多在10～14 d左右［2－4］。我們發現若將瘺管組織完全剝離，可提前使用墊棉法，從而取得更好的臨床效果。2011－01—2011－12，我們對30例行小切口剝管對口引流術治療的低位復雜性肛瘺患者在手術當日及術后行墊棉壓迫法干預，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 依據1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中低位復雜性肛瘺的診斷標準確診［5］。

1.1.2 納入標準 低位復雜性肛瘺需住院手術者;內口位于肛隱窩附近，有1個或多個外口;患者簽署知情同意書，自愿接受試驗。

1.1.3 排除標準 排除合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者;急、慢性腹瀉或肛周濕疹等肛周皮膚病及結核、克羅恩病等導致的特異性肛瘺。

1.2 一般資料 全部30例均為我院肛腸科住院患者，男21例，女9例;年齡 21～57歲，平均 46.9歲;病程 6個月～13年，平均3.7年;瘺管數目:2個18例，3個8例，3個以上4例;低位括約肌間肛瘺18例，低位括約肌外肛瘺12例;外口距肛緣最短2 cm，最長13.6 cm。

1.3 治療方法

1.3.1 小切口剝管對口引流術 術前行肛周指診、探針、肛周超聲、核磁共振檢查等，大體了解內口的位置、肛瘺內外口的數目、瘺道走向、與括約肌的關系等。術前備皮，囑患者排空大便。采用局部麻醉或靜脈麻醉，患者取側臥位，常規消毒鋪巾，以主管外口為中心作一直徑1.5 cm圓形切口，銳性分離管壁與周圍組織，沿瘺管方向潛行剝離 瘺管組織，保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織;近側肛緣同樣作一圓形切口，從切口牽出剝離的瘺管，若瘺道較長，可適當選擇多處切口，保留各切口間皮橋，皮橋長度約1.5～2.0 cm;若有支管，同樣在支管外口作圓形切口，順支管剝離瘺管，并在主管切口中牽出;在肛緣切口向肛內方向分離瘺管及周圍組織，同時牽拉剝離的瘺管，視肛內黏膜被牽拉的位置以確定內口，順瘺管位置完整剝離出瘺管及內口。手術完畢，創面電凝止血，切口用紅油膏紗條填塞。

1.3.2 墊棉法的使用 在各保留皮橋下方不填塞止血敷料及紅油膏紗條，而是使皮橋與皮下組織直接緊貼，在皮橋上方用藥棉及紗布加壓包扎，寬膠布固定。

1.3.3 術后創面處理 術后囑患者半流質飲食，控制排便2 d。抗生素靜脈滴注3 d，預防傷口感染。術后次日每日早、晚或便后換藥，換藥時清潔消毒肛瘺創面，創面外敷紅油膏紗條。切口間皮橋繼續墊棉加壓包扎，囑患者每日坐位壓迫2～3 h，促進皮橋與皮下組織粘連。

1.4 觀察指標 ①治愈時間:以創面完全愈合作為治愈時間。②皮橋粘連時間:以皮橋與皮下組織完全粘連，探針不能通過的時間為準。③隨訪3個月，觀察復發情況。

1.5 療效標準 治愈:癥狀及體征消失，創口愈合;好轉:癥狀及體征改善，創口未愈合;未愈:癥狀及體征均無變化［5］。

2 結果

本組30例，均一次全部治愈，治愈率100%。治愈時間最短21 d，最長34 d，平均26.7 d。皮橋粘連時間最短3 d，最長15 d，平均6.1 d。術后隨訪3個月，所有患者未見復發，無傷口感染等情況發生。

3 討論

墊棉法在中醫典籍中已有詳細描述。《外科正宗·癰疽內肉不合法》云:“癰疽、對口、大瘡內外腐肉已盡，惟結痂膿時，內肉不粘連者，用軟綿帛七八層放患上，以絹扎緊，將患處睡實數次，內外之肉自然粘連一片，如長生成之肉矣。”由此可見，墊棉法使用的關鍵時機是“腐肉已盡”。腐肉盡，新肉生，新生的創面含有大量的肉芽組織，血液供應豐富，此時壓迫皮橋及創面，可使皮膚與皮下肉芽組織粘連，促進纖維組織增生，皮膚與皮下組織生長成為一體，從而達到加快愈合的目的。

墊棉法在肛腸科主要用于肛瘺對口引流術后。目前，國內對口引流術對于瘺管的處理有2種方法:一為脫管法，隧道式拖線術［6］是該術式代表，是將絲線拖入內外口、主支管之間，利用祛腐生肌中藥拖入管腔內以去除管壁，待管壁脫落再行沖洗壓迫瘺管，拖線脫管時間一般為10～14 d，待絲線撤出管道開始墊棉壓迫;二為手術剝管法，術式代表為對口切除曠置結合墊棉法［4］，即對口切除，外口與齒線之間分別作2個切口相對應，從外口將管道潛行分離切除，整管從內切口處牽出，保留兩切口之間的皮膚，墊棉法在創面分泌物減少后使用，可促進粘連組織愈合，避免空腔形成，防止假性愈合。

以上2種術式均取得了很好的臨床療效，傷口愈合時間縮短，肛門功能也得到了較好的保護。不過采用墊棉壓迫的方法多是先用中藥祛腐生肌，待創面腐肉干凈時再行墊棉壓迫，使保留皮橋與皮下組織粘連，墊棉時間隨管壁厚薄、患者體質不同而時間不同。同時操作有一定難度，若時間太短，管壁去除不完整，容易術后復發;若耽擱墊棉時機，創腔易形成新的纖維組織增生而不易使皮橋與皮下組織粘連。

本研究顯示，采用早期墊棉法可使皮橋與皮下組織粘連時間縮短為7 d左右，較前述的10～14 d明顯縮短，術后觀察也未出現傷口感染、復發等情況。早期墊棉法在臨床使用中也應注意以下問題:①肛瘺手術中應將瘺管完整剝離:術中將瘺管組織完全剝離切除，皮橋下已是新鮮肉芽組織，故完全符合墊棉法“腐肉已盡”的要求。這樣在手術完畢時即可直接進行墊棉壓迫，避免了術后需通過紅油膏等祛腐生肌中藥去除殘余管壁的麻煩。②肛瘺病例的選擇:一般選擇管道明顯、呈索條狀病例，通過術前、術中檢查，可以較明顯區分管壁與周圍組織，利于瘺管的完整剝離。若肛瘺感染，處于急性炎癥期則是本方法的禁忌證。③傷口換藥注意事項:換藥時對皮橋下傷口邊緣輕輕擦拭分泌物即可，不必硬行探入皮橋下，否則易使已粘連的部分組織重新分開。若肛瘺管腔小，切除組織少，則皮橋張力低，輕壓即與皮下組織對合，術后早期墊棉多可在1周內與皮下組織粘連;若管腔大，則創腔深而大，皮橋較難與皮下組織粘合，須待創面肉芽增生長出，創腔逐漸縮小后方可粘連愈合。④內口的處理、瘺管切口的選擇等也是防止復發、縮短療程的重要環節。

［1］陸德銘，陸金根.實用中醫外科學［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，2010:66.

［2］陸金根，曹永清，何春梅，等.隧道式拖線術治療單純性肛瘺的臨床研究［J］.中西醫結合學報，2006，4(2):140－146.

［3］邢云麗，楊巍，鄭德.對口切除曠置結合墊棉法治療高位復雜性肛瘺的臨床研究［J］.上海中醫藥雜志，2008，42(5):64－65.

［4］楊巍，蘆亞峰，鄭德.對口切開曠置結合墊棉法對高位復雜性肛瘺的規范化診治研究［J］.陜西中醫，2009，30(增刊):260－263.

［5］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:133.

［6］王琛，陸金根.隧道式拖線法與瘺管切除法治療低位復雜性肛瘺的療效比較［J］.中西醫結合學報，2005，5(2):193－194.

R657.160.9;R244.9

A

1002－2619(2012)11－1627－02

△通訊作者:上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科，上海 201203

張少軍(1974—)，男，副主任醫師，博士研究生在讀。研究方向:肛腸疾病的治療。

2012－03－28)