股骨近端髓內釘內固定治療股骨粗隆下骨折32例

王廣偉 霍力為 楊 冰 潘乘龍

(廣東省廣州市正骨醫院急診科，廣東 廣州 510045)

股骨近端髓內釘內固定治療股骨粗隆下骨折32例

王廣偉 霍力為 楊 冰1潘乘龍1

(廣東省廣州市正骨醫院急診科，廣東 廣州 510045)

股骨骨折，治療;骨折固定術，髓內

股骨粗隆下骨折有不同的定義，多數學者將這一骨折定義為股骨小粗隆上緣至股骨峽部之間的骨折，有文獻報道其發生率約為髖部骨折的10% ～34%［1］。股骨粗隆下骨折是股骨粗隆周圍骨折中較難處理的一種特殊類型的骨折，容易導致各種并發癥。因此，首選手術治療，早期手術內固定治療可減少長期臥床所致的并發癥，降低病死率，提高患者的生存質量。2010－01—2011－12，我們采用股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)內固定治療股骨粗隆下骨折32例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例均為我院骨六科住院患者，男23例，女9例;年齡26～71歲，平均(44.6 ±1.5)歲;左側13例，右側19例;受傷至手術時間2 h～7 d;致傷原因:行走跌傷16例，車禍傷9例，高處墜落傷7例;合并原發性高血壓10例，糖尿病9例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，中風后遺癥2例;所有患者均為閉合性股骨粗隆下骨折，按Seinsheimer分型法分型［2］:Ⅲ型7例(A型4例，B型3例)，Ⅳ型10例，Ⅴ型15例。

1.2 診斷標準 參照《實用骨科學》［3］中股骨粗隆下骨折的診斷標準。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 所有患者術前常規檢查，患肢放置布朗氏架上，結合患者全身情況行皮套牽引或骨牽引，牽引質量根據體質量及骨質疏松程度不等，2～3 d后常規床邊X線片，并根據情況進行調整，達到初步復位。

1.3.2 手術方法 麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，雙足固定于牽引架上，閉合牽引復位，患肢處于內收內旋位，在C型臂下透視檢查骨折復位滿意后消毒鋪巾。于大腿外側股骨延長線方向、距大粗隆頂點4 cm處向近端切開皮膚3 cm，銳性分開臀肌。在C型臂透視引導下，于大粗隆頂點插入開路器開路，用手動擴髓器擴大股骨近端髓腔，拔出擴髓器，插入連接瞄準器的PFN，根據瞄準器連接干的直徑大小適當延長切口。PFN安放位置滿意后，遠、近端常規用鎖定螺釘和拉力螺釘固定。

1.3.3 術后處理 術后予抗炎、消腫及活血化瘀治療，常規使用活血藥物，同時治療合并的內科疾病。術后第1 d行股四頭肌練習，第3 d開始在床上行髖關節功能鍛煉及連續被動活動(CPM)訓練。2周拆線后鼓勵患者在助行器或雙拐的幫助下患肢不負重活動，并根據復查情況過度到部分負重、完全負重。

1.4 觀察指標 根據髖關節評分評價關節功能［2］，滿分100分，＞90分為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，＜70分為差，進行隨訪。

2 結果

2.1 手術時間 所有患者手術均順利完成，手術時間45～115 min，平均85 min。9例患者手術后輸注2～6 U濃縮紅細胞。

2.2 隨訪 術后3個月患者均門診復查X線片，如示有明顯骨痂生長，骨折線模糊，則可脫離助行器完全負重行走。32例獲得隨訪，隨訪9～21個月，平均16.3個月。骨折均獲骨性愈合，愈合時間為8～13周，平均10.7周。3例出現頭部螺絲釘退出，1例螺絲釘切割股骨頭，無1例患者發生鋼板斷裂、骨折延遲愈合、再骨折、髖內翻畸形及肢體短縮等并發癥。術后患者身體狀況恢復良好，可早期進行患肢功能鍛煉及無負重下地活動，均未出現肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等內科并發癥。14例患者均在骨折骨性愈合后6～12個月取出內固定。

2.3 髖關節評分 本組32例，優良22例，較好4例，尚可5例，差1例，優良率68.75%。

3 討論

股骨粗隆下骨折指股骨小轉子至股骨峽部之間的骨折，此區域為松質骨移行為股骨干皮質骨，其皮質骨較股骨其他部位要薄［3］。股骨粗隆下區具有特殊的生物力學特性，高能量損傷多為粉碎性骨折，是髖周骨折中處理最困難的一種［4］。骨折區有松質骨及皮質骨2種骨質的內固定要求，松質骨多有嚴重粉碎，存在不同程度骨缺損，內固定物要滿足不同應力和不同骨質的要求，選擇上從髖關節生物力學和局部解剖學考慮，對手術成功極其重要。

股骨粗隆周圍骨折的內固定材料較多，包括動力髁螺釘(DCS)、動力髖螺釘(DHS)、帶鎖髓內釘、Ender釘、解剖鋼板、Gamma釘及PFN等。近年來，臨床多采用DHS為代表的髓外固定系統和以PFN為代表的髓內固定系統。用PFN固定治療股骨粗隆下骨折與髓外的動力加壓釘板系統相比，具有以下優點:①髓內釘直徑及外翻角減小，不必擴髓，操作更簡單;②PFN內固定系統，保留了骨折塊的血運，接近生物學固定(BO)觀點，有助于骨折愈合;③它將股骨頭頸部、骨折部與股骨干牢固連為一體，其主釘位于擴髓后的髓腔內，使股骨內外側均承受較大應力［5］;④通過髓腔固定，縮短了力臂，能有效地對抗剪切應力，增加了內固定的整體穩定性，確保術后早期下地活動［6－7］;⑤髓內固定系統比釘板系統更加穩定，大大縮短了手術及住院時間;⑥失血量少，對不穩定的股骨粗隆下骨折，內側骨皮質無法恢復時，髓內固定系統更具優勢。因此，PFN更適用于股骨粗隆下骨折的治療。

本組病例經術前牽引及透視下復位，骨折部位不切開不干擾骨折部位血運，減少手術出血量，有利于患者恢復及骨折愈合。術中采用C型臂正側位下觀察骨折端的對位情況，小粗隆部已完全粉碎性骨折的患者不能一味要求解剖對位，但內翻糾正是必須要達到的。另外在本組病例中，我們均要求螺絲釘行經頭頸部下1/3部，即順著壓力骨小梁的位置穿透。我們發現，這個位置往往是主釘最能把持力量的地方。PFN內固定既保持了國際內固定研究學會堅強固定的理念，又體現了BO和微創外科的精髓［8－9］。本組獲得隨訪的32例患者髖關節評分優良率為81.3%，亦說明PFN是一種創傷較小、療效較好的內固定系統，值得臨床推廣應用。

［1］馬輝.兩種內固定方法治療股骨粗隆下骨折的療效分析［J］.中國誤診學雜志，2012，12(16):4178 －4180.

［2］Seinsheimer F.Subtrochanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg Am，1978，60(3):300 －306.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版，北京:人民衛生出版社，2005:719－722.

［4］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end －result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737 －755.

［5］榮國威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛生出版社，2004:973－977.

［6］邱海濱，劉明禮.加長PFN結合鈦捆綁帶治療股骨粗隆下骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(2):153 －154.

［7］Windolf J，Hollander DA，Hakimi M，et a1.Pitfalls and complications in the use of the proximal femoral nail［J］.Langenbecks Arch Surg，2005，390(1):59 －65.

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［9］Zhang J，Yang L，Feng J，et a1.Treatment of femur intertrochanteric fractures with proximal femoral nail in the old［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2005，19(9):740－742.

R683.420.5;R683.421;R687.33

A

1002－2619(2012)11－1752－02

1 廣東省廣州市正骨醫院骨六科，廣東 廣州 510045

王廣偉(1981—)，男，醫師，碩士。從事中醫骨傷科臨床工作。研究方向:創傷骨科及骨質疏松癥的研究。

2012－05－22)