山東省深化醫藥衛生體制改革績效研究

李愛 劉桂剛

(山東社會科學院，山東濟南250002;山東省衛生廳，山東濟南250014)

山東省深化醫藥衛生體制改革績效研究

李愛 劉桂剛

(山東社會科學院，山東濟南250002;山東省衛生廳，山東濟南250014)

本文采用省級部門全口徑報表與縣(區)、基層醫療衛生機構抽樣調查相結合的方法，以核心指標體系方式對山東省兩年來深化醫改的五項重點改革情況進行了分析和探討，認為醫藥衛生體制改革已取得初步成效，但仍然面臨著醫保制度分割問題凸顯，醫療衛生服務水平和信譽有待提升，藥物制度改革壓力大，公共衛生服務質量標準需要細化，公立醫院改革應有突破等諸多問題。據此，提出了強化政府衛生投入，統籌城鄉醫療保障體系發展，提升醫療衛生服務綜合能力，全面推進基本藥物制度改革，提高公共衛生服務均等化質量和水平，促進公立醫院體制機制轉變，統籌規劃，加快醫藥衛生體制改革步伐等對策建議。

醫藥衛生體制;改革;績效

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革意見》指出:醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。為有效減輕居民就醫的費用負擔，國家財政將逐步加大對醫藥衛生體制改革的投入，切實緩解“看病難、看病貴”問題。然而，醫藥衛生體制改革經費的增加并不代表醫療衛生服務水平的提高，醫藥衛生體制改革的各個方面是否能夠合理有效地使用經費，切實提高醫療衛生事業各個領域的服務質量，需要對醫藥衛生體制改革(以下簡稱“醫改”)的績效進行有效評估。本課題根據國家和山東省醫改工作部署，在對深化醫改五項重點改革任務完成落實情況進行評判分析的基礎上，總結近年來醫改取得的成效和存在的問題，針對改革中出現的新情況、新問題提出政策建議。

一、資料與方法

資料來源:研究資料主要來源于山東省衛生信息統計中心提供的《醫改進展監測報表》、《山東省衛生統計年鑒》，部分資料來源于山東省財政廳、山東省人力資源和社會保障廳等部門。

研究方法:采用省級部門全口徑報表與縣(區)、基層醫療衛生機構抽樣調查相結合，定量分析與定性分析相結合的方法，以建立核心指標體系(詳見國家醫改辦根據《實施方案》確立的26項中期評估核心指標體系)方式，對山東省深化醫改的綜合情況以及濟南、萊蕪、菏澤等7個統籌地區的醫改情況進行了面與點的監測與評估。

評估調查的抽樣以國家醫改辦對山東按人口和地域隨機抽取的地區為準。按照第一批實施國家基本藥物制度(30%)的時間分為試點縣(區、市)和非試點縣(區、市)(各15個)，山東省抽取的30個縣(市、區)分布在14個市。調查抽樣數據截至2010年。

二、深化醫藥衛生體制改革績效評價分析

(一)深化醫改的進展與成效

經過短短兩年時間，山東省實施深化醫改取得初步成效，已經或將進入快速發展時期。

1．政府投入逐年增加

惠民為民是醫改的導向。2008－2010年，全省醫療衛生支出增長較快，超過了預算支出增長水平。2008年，全省一般預算支出為2704．7億元，2010年達到4144．5億元，年均增長26．6%;醫療衛生支出為154．9億元，2010年增至262．15億元，年均增長29．6%。

2．基本醫療保障覆蓋面迅速擴展，制度系統整合步伐加快

一是基本醫療保障覆蓋面迅速擴展。繼2007年新農合制度比國家規定時間提前一年實現全覆蓋之后，山東省城鎮居民基本醫療保險于2008年底在全省所有城市推開，并取得快速發展。通過政府的力量，逐步形成了以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)為主的基本醫療保障體系(以下簡稱“醫?！?。與2008年相比，2010年三項醫?？倕⒓勇视?7．44%年提高到98．03%。2010年底，全省城鎮職工基本醫療保險參保人數達到1541．27萬人，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到1229．3萬人，加之新農合參合的6548．7萬人，基本醫療保障制度總覆蓋人數超過了9319．27萬人。至此，全省98%以上的城鄉人口有了基本醫保。

二是基本醫療保障水平明顯提升。醫?；鸬闹Ц侗壤?、參保人員政策范圍內住院報銷比例逐年提高。2008－2010年，城鎮職工醫保基金支付比例由55．58%提高到91．40%;城鎮居民醫保基金支付比例由40．85%提高到82．00%，新農合基金支付比例由83．63%提高到98．77%;城鎮職工醫保住院報銷比例由77．56%提高到80．4%，城鎮居民醫保住院報銷比例由46．91%提高到57．05%，新農合政策范圍內住院報銷比例由40%提高到51．42%。在報銷比例提高的同時，醫保報銷范圍由住院延伸到門診，既保大病也兼顧小病。2010年底，山東省城鎮居民和新農合全部實現門診統籌，門診統籌比例分別由2008年的41．46%、74．63%提高到2010年100%。

醫療救助體系逐步健全。2010年，山東省醫療救助年籌集救助資金總額為5．5億元，較2008年增長了1．03倍，支出救助資金總額4．51億元，增長了1．29倍。救助對象正逐步擴大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，達到200多萬人。

三是醫療保障服務能力不斷增強。2010年末，山東省統籌區域內醫療費用報銷全部實現即時結算，濰坊等9市實現了新農合市內住院即時結報，青州、臨淄、曲阜等18個縣(市、區)開展省內異地就醫即時結算。

3．基層醫療衛生服務體系建設全面發展

一是基層醫療機構基礎設施建設達到前所未有的水平。2010年，山東省擁有一所及以上達標衛生院的鄉鎮數、達標村衛生室的村數、達到建設標準的社區衛生服務中心數分別為1230、34103和358個，較2008年分別增長了1．26倍、2倍和1．01倍。2008－2010年，山東省鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心的達標率都有大幅度的提高，尤其是鄉鎮衛生院和村衛生室的達標率在2010年均超過90%，社區衛生服務中心的達標率也超過了70%。

二是基層醫務人員隊伍建設得到加強。2008－2010年間，我省基層醫療衛生機構人員數有了較大發展。鄉鎮衛生院醫務人員人數由9．54萬人增至10．69萬人;村衛生室人員數由12．46萬人增到13．84萬人;社區衛生服務機構人員由0．84萬人增加到2．33萬人，增長了1．76倍。

三是基層醫療機構綜合改革進展順利、診療次數增加。2010年，實施綜合改革的政府辦社區衛生服務中心(站)和鎮衛生院為798個，實施改革的比例達到30%。政府辦基層醫療機構診療人次由1．64億次增至1．95億次，三年間增長了19．14%;政府辦基層醫療機構出院人次由0．08億人次增加至0．10億人次，三年間增長了25%?；鶎俞t療機構診療次數的增加，表明患者向基層流動，醫改取得初步效果。

4．基本藥物制度實施效果顯現

2010年底，山東省115個縣(市、區)相繼啟動并實施基本藥物制度改革，覆蓋率為82．14%。基本藥物制度實施后，基層醫療衛生機構補償渠道發生了改變:政府財政補助比例明顯上升，藥品收入比例明顯下降。2009年財政補助收入比例、醫保收入比例和藥品收入比例分別為21．13%、28．38%和43．31%，而2010年這一比例分別為32．71%、25．56%和31．93%。調研數據還顯示，國家基本藥物使用率為87．43%，實施基本藥物制度的鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構基本藥物價格分別降低了41．3%和39．1%，基層醫療機構以藥養醫的局面正在改觀。

5．基本公共衛生服務均等化水平有所提高

2009年以來，山東省140個縣(區、市)全部開展9類15項基本公共衛生服務項目，基本公共衛生服務實施率達100%。2010年，全省城鎮居民健康檔案建檔人數達到2493．5萬，比2009年增長了38．32%，其中計算機管理人數1695．2萬人;農村居民健康檔案建檔人數達到4599．5萬人，其中計算機管理人數1145．7萬人。高血壓、糖尿病規范管理人數分別為640．39萬人和155．34萬人，比2008年分別增長了7．38倍和4．73倍，規范管理率分別達到45．08%和65．61%等。

6．公立醫院改革試點扎實開展

2010年，公立醫院改革試點啟動實施。山東省衛生廳會同醫改辦對全省開展公立醫院改革試點工作作出部署，全省面上以強化服務為抓手，認真開展臨床路徑、護理服務示范工程等綜合和單項試點工作。共確定85個綜合試點縣(市、區)、273家預約診療試點醫院、229家臨床路徑試點醫院等。

(二)深化醫藥衛生體制改革面臨的困難和問題

深化醫改以來，各級政府對醫改的投入和重視，使得基本醫療保障、公共衛生服務均等化水平和基層醫療衛生服務體系建設得到明顯提高和發展，對于改善人民健康水平、縮小醫療衛生資源的地區差別起到了積極作用。但這與我們實現醫改的具體目標還有很大差距，與人民群眾的要求相差甚遠，存在諸多問題。

1．城鄉基本醫療保障水平亟待提高，制度分割問題凸顯

調研數據顯示少數人仍未參保，2010年底，山東省城鎮職工和城鎮居民參保人數占城鎮人口的77．74%，比任何單項參保率(如城鎮職工或新農合等參保率)低20%左右;群眾就醫實際報銷水平較低，醫療機構收入水平高于診療和住院人次，“看病貴”問題未得到實質性改變。2010年城鄉居民政策范圍內報銷比例雖比2008年有所提高，但均在50%－60%之間;2008－2010年，政府辦基層醫療機構的診療人次年均增長率為9．57%，而其門診收入平均年增長率為12．73%;政府辦基層醫療機構住院人次年均增長率為12．04%，而其住院收入年均增長率為18．09%。此外，深化醫改以來，山東各地積極推進城鎮職工和居民醫保制度的市級統籌，新農合也提高了統籌層次。然而，三項醫保制度因籌資水平差距大、發展不平衡且分散管理，影響和阻滯了基本醫保制度的推進和可持續發展。它不僅造成了經辦機構和信息系統的重復建設、居民重復參保、財政重復補助，城鄉醫保差距擴大，而且增加了異地就醫結算的難度，加劇部門割據，為以后的業務整合帶來更大困難。

2．基層醫療衛生服務的水平和信譽有待提高

現有的基層醫療衛生服務水平與廣大群眾的需求差距較大?；鶎俞t務人員整體素質偏低，執業醫師數量不足，以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設相對滯后;吸引優秀人才下沉基層等方面的政策不完善，優秀人才“下不去、留不住”的現象普遍存在;個別基層醫療機構只注重硬件設施建設，忽略內涵和系統建設等問題，使群眾對基層醫生缺乏信任。

3．基本藥物制度改革壓力大

基本藥物的遴選和配備使用機制有待完善。山東省基本藥物目錄在國家規定的307種基本藥物以外，根據需要又遴選了216種增補藥物，但仍不能完全有效滿足民眾的基本醫療需求。為此，各縣市區在推行基本藥物制度的過程中，允許基層醫療衛生機構在基本藥物制度實施初期配備使用少量非基本藥物，并規定了過渡期和品種、金額限制。但調研發現，各基層醫療機構在實施過程中沒有嚴格按照“品種和金額雙控制”的規定實施。自行采購增加非基本藥物的現象比較突出，品種和金額也超出了規定比例，形成了利益隱患。另外，由于網上集中采購藥品的操作設置不合理、運輸不方便等原因，導致部分藥品價位偏高且配送供應困難等。

政府補貼不到位、醫療機構運轉難?；鶎俞t療機構的收入來源主要是財政投入、醫療服務收入及藥品加成收入。實施基本藥物制度后，取消了藥品加成收入，缺口由財政補助。目前，受地方財政制約，部分基層醫療衛生機構補償不到位，影響了基本藥物制度的可持續發展。

監督檢查沒有形成機制?；舅幬镏贫葎傞_始實施時，國家以及各級政府非常重視，組織多個部門進行了比較嚴格的監督檢查，促進了國家基本藥物制度的順利實施。但是，如果沒有形成監督檢查的長效機制，隨著時間的推移，監督檢查的力度就會減弱，不利于制度的后續運行。

4．公共衛生服務質量標準和效果評價需要細化

調研發現，不少地方公共衛生項目存在著“重進度，輕質量”現象，如農村電子化健康檔案建檔水平不僅低(24．9%)且利用率不高，有的成為“死檔”;基本公共衛生服務項目配套資金和工作經費落實不到位，現有公共衛生服務項目范圍過窄或不符合地區特點等問題都不能使這項制度更好地惠民。

另外，基層醫務人員和醫療機構的公共衛生服務的驅利意識強勁，服務觀念和模式未轉變問題值得重視。深化醫改是一項系統工程，基本藥物制度和綜合改革同時推進，在于終結“以藥養醫”機制、推動基層醫療衛生機構向預防為主的功能進行轉變。轉向的抓手就是公共衛生服務，促使服務觀念和行動由營利轉向公益，由坐等上門到進村入戶，但多數基層醫務人員缺乏這種意識。

5．公立醫院改革應有突破和創新

目前，山東省醫療機構資源設置規劃還未有宏觀布局和總體安排;公立醫院體制機制方面的改革雖然在點上有所突破，但面上未形成整體經驗，總體滯后于內部運行等方面的推進速度，群眾在降低費用、方便就醫等方面感受不明顯。

三、加快推進深化醫藥衛生體制改革的建議與對策

(一)轉變政府職能，強化政府衛生投入

在深化醫改過程中，政府職能應從“經濟建設型政府”轉向“公共服務型政府”，確立社會目標優先于經濟目標的原則，加快完善政府的社會公共管理職能;應改革投資型財政體制，加快公共型財政體制建設，構建政府履行公共服務職能的制度基礎，強化政府醫療衛生投入。目前，國際上建議用“居民個人支出占衛生總費用比重不超過30%”等指標來評價全民保健實現程度。2010年，我省居民個人支出占衛生總費用的比重仍接近40%，政府衛生投入力度應隨著醫改的推進進一步加大。

(二)創新管理體制，統籌城鄉醫療保障體系發展

一是鞏固全民醫保大格局，逐步提高統籌層次。一方面，鼓勵各地通過加強宣傳、強化調度、實地督導、定期通報等措施，加大參保(合)擴面的工作力度，鞏固和提高參保(合)率;另一方面要加快城鄉居民醫保經辦機構和制度的市級統籌步伐，建立統一城鄉居民醫療保險市級統籌網絡系統，在此基礎上，逐步向省級統籌過渡。

二是改革醫保付費方式，提高保障待遇水平。國際國內經驗表明，實行“按病種付費”和“按人頭付費”等醫保付費方式改革是控制醫藥費用增長較好的辦法。2000年以來，我國一些城市如南通市、鎮江市和淄博市等醫院開始進行的付費方式改革試點工作比較成功，并且積累了一定經驗，為其進一步推廣奠定了基礎。2011年國家又確立一批包括濟寧和青島在內的40個重點聯系城市。山東省應認真總結各地經驗，在煙臺、濰坊、棗莊等其它各地市全方位推開，加快合理控制醫藥費用增長，提高參保人員待遇水平的步伐。付費方式改革還應考慮不同定點醫療機構服務內容、服務能力以及所承擔醫療保險服務量，確定不同醫療機構和具體付費標準。付費標準要隨經濟社會發展、醫?；鸪惺苣芰σ约跋M價格指數等進行動態調整。同時應將醫保監管向醫生延伸，對醫生個人違規套取醫?；鸬?，不僅對違約醫生進行處理，醫療機構也要承擔一定責任。除此之外，還應實施以省為單位的植(介)入類醫用耗材集中招標采購，建立醫療機構醫藥費用信息向社會定期公示等制度，從根本上控制醫藥費用的過快增長。

三是創新管理體制，統籌發展城鄉醫療保障體系。概括來看，全國城鄉醫保統籌發展的模式主要有以下三種:(1)實施統一的城鄉居民醫療保險制度，待遇水平與繳費水平掛鉤，城鄉居民可以根據個人經濟能力，選擇不同繳費檔次，即“一制多檔”。如廣東珠海、佛山、湛江，江蘇鎮江，福建廈門，四川成都等。(2)二是統一城鄉醫療保險行政管理體制，劃歸一個部門統一規劃管理，或成立專門機構進行管理。仍保留職工醫保、居民醫保和新農合制度三項制度，如廣東惠州、揭陽，江蘇無錫，四川樂山等城市。(3)兩項制度的行政管理體制暫不統一，先行整合經辦資源，統一信息系統、業務流程、數據標準、參保信息、就醫憑證等，如江蘇興化市、海安縣①《關于醫療保險的城鄉統籌與制度完善的調研報告》，2010年6月15日。。

考慮到現有的體制，筆者認為，城鄉醫保統籌發展按照第三種模式改革方案為最佳選擇，其阻力較小且切實可行，政府不僅能夠節約開支成本、減少資源浪費，同時也能夠提高經辦機構的服務能力，極大方便群眾醫保報銷和就醫;如果在按照第三種模式改革的同時，又能夠推進第一種模式，不僅能夠滿足第三種模式方案的優點，還能夠最大化地滿足群眾多元化的醫保需求。因此，建議政府應秉承為民惠民的服務意識，創新體制機制，加快統籌城鄉醫保制度發展，至少東部發達地區如青島、煙臺和威海等地市應先行改革，以促進勞動力合理流動，體現社會公平。

(三)多措并舉，提升基層醫療衛生服務綜合能力

應加快出臺全科醫師培養、考核、使用和管理的相關政策，采取基層在崗醫生轉崗培訓、醫學畢業生進修學習等措施加快全科醫學人才的培養。逐步增加公共衛生人員和護理人員在基層衛生技術人員中的比例，優化基層衛生隊伍結構。制定和落實吸引衛生人才到基層醫療衛生機構工作的相關優惠政策。在提高基層技術骨干待遇和職稱晉升等方面，對基層衛生人員予以政策傾斜，為基層引進一批留得住的人才。同時，政府要加快醫改配套政策的出臺和實施，完善基層醫療衛生機構運行管理機制。健全基層醫療衛生服務網絡，轉變服務方式，倡導“巡回醫療、上門服務、主動服務”，方便群眾看病;完善社區(鄉鎮)責任醫生制度、社區(鄉鎮)首診制度、雙向轉診等制度，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。完善醫療責任保險制度，盡快出臺以政府為主導的第三方醫療事故鑒定評估機制，建立對醫療機構的事故考核制度等。

(四)加強監管，全面推進基本藥物制度改革

建立國家基本藥物制度是國家為維護人民健康、保障公眾基本用藥權益而實施的一項惠民工程。應發揮政府主導作用，形成推進基本藥物制度改革的合力。適當擴大目錄用藥范圍，并允許醫療機構配備、使用目錄外藥品，但應嚴格限定藥物品種數額及使用比例。加強和規范基本藥物生產、流通和使用等環節的監管。對遴選確定的基本藥物實行定點生產管理、對目錄內的微利藥品實行財政補助;對基本藥品流通實行藥廠與醫療機構直接掛鉤的“農超”對接的直銷形式或利潤封頂管理;對基本藥品使用實行激勵機制和監管機制;提高基本藥物目錄內藥品的報銷比例等，確?；舅幬镏贫鹊膶嵤Ｍ瑫r，應完善政府補償機制。嚴格規范藥品加成率，促使醫療機構減少藥品加成收入，運轉不足部分由財政逐年增加投入;當醫療機構運轉達到收支基本平衡時，實行零差率銷售，運轉不足部分由財政補償，以此改變“以藥養醫”局面。健全基本藥物制度績效評估機制，采取法律、行政等多種手段，防止過分強調市場作用帶來的改革曲折和改革成本加大。很重要的一點是，基本藥物目錄的制定需要有醫務人員和醫生、患者的配合，單有目錄是不行的，我們應該規范使用基本藥物;同時要轉變公眾的治療理念，轉變用藥習慣等。

(五)精細管理，提高公共衛生服務均等化質量和水平

目前，我國基本公共衛生均等化的服務基本上采取政府購買和籌資的方式。因此，為了確保政府投入的有效性，切實保障基本公共衛生服務的服務數量、質量和可行性，必須建立和逐步完善基本公共衛生服務管理監督機制，確?；竟残l生服務的質量。應加大對地方政府基本公共衛生服務績效的考核，建立基本公共衛生績效考核和評價體系。根據服務內容制定崗位服務規范和考核內容，規范考核標準、程序和實施細則，將人員收入與服務績效掛鉤。通過管理和監督機制以及績效考核制度的建立與實施，鼓勵基層衛生人員轉變服務模式，改善并提高服務質量和效率。采取有效措施，提高資金使用效益，并保證資金使用的安全性和規范性，使政府基本公共衛生投入真正地轉化為群眾切實受益和方便可及的公共衛生服務。還應適當調整公共衛生服務項目內容，允許各地結合本地實際情況，根據需要適當減少或增加公共衛生服務項目，或確定部分自選項目，如將胎兒先天性疾病和新生兒疾病篩查干預、乙肝防治、腫瘤篩查、口腔疾病預防等群眾負擔重或社會效益高的項目納入重大公共衛生項目范圍。另外，應根據公共衛生服務項目各個階段的實施情況，利用新聞媒體進行跟蹤報道，讓廣大城鄉居民了解免費享有的基本公共衛生服務內容，鼓勵群眾主動參與和進行監督，使這項制度更好地惠及廣大群眾。

(六)深化改革，促進公立醫院體制機制轉變

醫療資源重新合理分配是目前最迫切需要解決的事情。財政、編辦、衛生部門應聯合制定公立醫院設置規劃和人員編制，建立符合醫療行業特點的人事分配制度;同時鼓勵民營醫療機構準入，合理設置崗位，取消院長行政級別，全面推行聘用制度，促進醫療機構之間競爭機制的形成，從而提高服務質量。加強醫院內涵建設，完善績效考核，促使醫院從規模擴張型向質量效益型轉變?？山梃b已完成的教師績效工資模式和其他地方改革成功經驗，加以完善。還應加快推進藥品生產流通體制、藥品定價機制、基本醫療保障制度支付方式等改革步伐，促進公立醫院改革政策效果的實現。

(七)統籌規劃，加快醫藥衛生體制改革步伐

深化醫藥衛生體制改革，已成為近幾年保障和改善民生工作的重點之一。它不僅是擴大內需的重大舉措，涉及財政體制、衛生體制、社會制度結構和政府行政管理體制等，而且涉及國務院十多個部門的改革設計。如果缺乏充分的統籌協調與制度安排，部門利益與政策不一致，就有可能使醫藥衛生體制改革收效甚微。因此，醫藥衛生體制改革還需要社會管理體制機制的改革和創新、需要政府職能的轉變、需要包括五項重點改革在內的醫藥衛生體制改革的總體戰略規劃，這個規劃不是把各個單項改革重點簡單地羅列在一起，而是需要一個相互協調、相互配套的政策體系與總體規劃方案。唯有如此，醫藥衛生體制改革才有可能加快發展。

(責任編輯:陸影luyinga1203@163．com)

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C913．4

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1003－4145［2012］07－0026－05

2012－05－25

李愛(1964—)，山東社會科學院研究員，主要研究方向為社會保障理論與政策分析。

劉桂剛(1963—)，山東省衛生廳醫改辦副主任。

本文系山東省軟科學重點研究資助項目“山東省深化醫藥衛生體制改革績效研究”(項目編號:2011RKMA007)的成果之一。