主動脈夾層破裂誤診猝死4例

官 玲，翟仙敦，閆 雷，潘新民，李 凡，莫耀南

主動脈夾層破裂誤診猝死4例

Four Cases of Aortic Dissection Rupture Misdiagnosed as Sudden Death

官 玲，翟仙敦，閆 雷，潘新民，李 凡，莫耀南

主動脈夾層；猝死；誤診；醫療糾紛

1 案例報告

案例1：魏某，女，41歲，因“頸部疼痛、活動受限3 d加重1 d”就診。查體：頸部及雙肩部壓痛明顯，胸骨柄右側第3肋骨處壓痛。心電圖示竇性心動過緩、非特異性室內傳導延遲。心臟彩超示主動脈瓣少量返流，二尖瓣少量返流。診斷：頸椎病、肋軟骨炎、心律失常竇性心動過緩。治療后離院，次日晚疼痛難忍，第3天住院，當天中午突然死亡。尸體解剖見：心包呈紫褐色，心包腔內可見凝血塊及血性液426 g；主動脈內膜局部脂斑形成，距主動脈瓣8.0 cm處升主動脈內膜可見一橫行長1.5 cm破裂口，距主動脈瓣上1.5 cm處外膜有一橫行長1.0 cm破裂口，周圍內膜片狀出血。毒物分析（－），余未見明顯異常。組織病理學檢查后診斷：主動脈夾層Ⅱ型破裂，急性心包填塞。結論：魏某系因主動脈夾層Ⅱ型破裂出血致急性心包填塞而死亡。

案例2：楊某，男，38歲，因腰部疼痛劇烈難以緩解，伴惡心嘔吐就診。B超示右腎結石，初步診斷為泌尿系結石，予以抗炎解痙治療。次日述腰部疼痛加重，無心慌、胸悶及嘔吐，止疼針劑無法緩解，仍按結石行抗炎治療。第3日上午突然出現大叫、上肢屈曲握拳、意識喪失，搶救無效死亡。尸體解剖見：左側胸腔有血性液體約1 600 m L，內有血凝塊。心臟增大，重475 g，主動脈從起始部到髂動脈上10 cm處見動脈內膜呈袖套狀分離。主動脈外膜在升主動脈弓升段向外破裂，距起始部20 cm處，呈橫行裂口。毒物分析（－），其余未見異常。組織病理學檢查后診斷：主動脈夾層Ⅱ型破裂，大量胸腔積血。結論：楊某系因患主動脈夾層Ⅰ型急性破裂致急性大出血死亡。

案例3：楊某，59歲，因頭頸部疼痛、惡心嘔吐伴雙手麻木到醫院就診，查體：頸椎生理彎曲減小，壓頂試驗（＋）。顱腦CT未見明顯異常。心電圖示Ⅰ°房室傳導阻滯、不完全性右束支傳導阻滯、竇性心動過緩。以“頸椎病”收入院，次日轉院就診，MRI示：輕度腦硬化；左側小腦半球梗死；右側大腦腳梗死，以“腦梗死”收入院，對癥治療，第2天發現患者口唇紫紺，觸摸大動脈搏動消失，經搶救無效死亡。尸體解剖：胸腔內有350 m L血性液體。心包腔內有約700 m L血液及血凝塊。主動脈夾層長29.0 cm，主動脈根部外膜有一1.3 cm×0.3 cm破口，升主動脈內膜有三處破裂口。毒物分析（－），余未見異常。組織病理學檢查后診斷：主動脈夾層Ⅰ型破裂，心包積血（700 m L）。結論：楊某系因患主動脈夾層Ⅰ型破裂出血致急性心包填塞死亡。

案例4：張某，女，26歲，因咽喉疼痛到診所輸液。次日輸液后自覺身體發冷，當日下午被發現無法喚醒，搶救無效死亡。尸體解剖：心包腔內有500 mL血液及血凝塊。升主動脈夾層形成，可見0.8 cm ×0.6 cm破裂口。毒物分析（－），余未見異常。組織病理學檢查后診斷：主動脈夾層Ⅱ型破裂，心包積血（500 m L）。結論：張某系因主動脈夾層Ⅱ型破裂出血致急性心包填塞死亡。

2 討論

主動脈夾層破裂是指主動脈中層撕裂，血液在主動脈壁撕裂層中流動形成套管狀主動脈，壓力過高時，撕裂變薄處全層或部分裂開。主動脈夾層破裂好發于胸主動脈，其組織病理學改變與含彈力纖維的中膜的破壞或壞死有關，每年發生率0.005‰～0.030‰［1］。主動脈夾層的病因主要有高血壓、動脈粥樣硬化、遺傳性結締組織病、先天性心血管畸形、炎癥性疾病。盡管目前尚未接受主動脈夾層為常見致死病變，但越來越多研究認為主動脈夾層起病急驟、病情兇險、臨床表現各異，容易誤診［2］，因此務必引起臨床醫務工作者及法醫學者的注意。

主動脈夾層誤診的首要原因［3－4］是該病臨床表現缺乏特異性，主要表現為胸痛、休克、胃腸道癥狀、精神神經系統癥狀、肢體無脈或脈搏減弱、其他（如向臟器潰破可出現心包積液、胸腔積液）等，病情隱匿，需要與急性心肌梗死、肺動脈栓塞、主動脈竇破裂、急腹癥、腦和脊髓血管意外和腎病等相鑒別。這可能由于主動脈分支廣泛，累及不同的部位出現相應癥狀。其次是認識不足，對病史、體檢不詳細，輔助檢查不及時、不充分（如單純使用ECG檢查容易漏診）導致診斷延誤。

主動脈夾層在法醫學鑒定中較多見，從案情看，本病急驟兇險，從有癥狀到死亡，時間極短，從幾小時到幾天不等，且多以疼痛為首發癥狀就診。以上案例死者分別以頸部疼痛、腰部疼痛、咽喉疼痛就診，醫生往往對癥治療，貽誤病情。案例1及案例3中患者心電圖與疼痛的部位性質不一致未引起醫生重視，以“頸椎病”治療；案例2中患者腰部疼痛，CT示泌尿系結石，其疼痛掩蓋了真正病情，使用止疼針劑未緩解，醫生未考慮主動脈夾層的可能性，未做進一步檢查；案例4發生在小診所，受其水平限制可能不具備診斷主動脈夾層的能力。也說明主動脈夾層由于其特殊性，誤診現象在基層和市級醫院均可能發生。

以上案例提示臨床上遇到表現為非典型的胸、肩、背、腰部等壓榨性疼痛而心電圖等檢查無相應指征時應高度懷疑主動脈夾層的可能，及時進一步明確診斷。目前影像學技術的發展為主動脈夾層的早期診斷提供了可能，X線、主動脈造影、CT血管成像、磁共振血管成像以及經胸、食管超聲檢查等［5］均可提供準確的診斷依據。此外，近年來興起的生化學診斷［6］和基因診斷［7］也可為診斷提供依據。在法醫學檢案中，對懷疑主動脈夾層破裂致死的案例要注意案情的整個經過，了解起因、治療過程、死亡時限等情況，解剖時有的放矢，同時排除中毒死的可能，為主動脈夾層的臨床診斷提供基礎資料。

［1］ Angouras D，Sokolis DP，Dosios T，et al.Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta：implications for the pathogenesis of aortic dissection［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2000，17（4）：468 －473.

［2］ Kasher JA，El-Bialy A，Balingit P.Aortic dissection：a drea-ded disease with many faces［J］.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2004，9（3）：211－218.

［3］ 楊愛琴，鮑麗霞，呂卓人.急性主動脈夾層誤診原因分析［J］.內科急危重癥雜志，2005，11（1）：32－33，42.

［4］ 趙翠花，萬琪琳，程冠昌.主動脈夾層誤診為急性心肌梗死14例臨床分析［J］.高血壓雜志，2006，14（7）：578 －579.

［5］ 景昊.主動脈夾層診斷與治療現狀［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26（2）：110－113.

［6］ 虞岱斌，馬青變.主動脈夾層與其相關的血生化標記物［J］.中國中西醫結合急救雜志，2011，18（4）：253－254.

［7］ 張金良，荊全民.主動脈夾層病因學進展［J］.中國心血管病研究，2009，7（2）：152－155.

DF795.4

B

1672－688X（2012）04－0282－03

河南科技大學研究生創新基金資助項目（CXJJ－YJS－Z013）

2012－06－27

河南科技大學法醫學院，河南洛陽471003

官玲（1987－），女，山東棗莊人，在讀碩士，從事法醫病理及法醫臨床研究。

莫耀南，男，教授，E-mail：forensic＠mail.haust.edu.cn