小腦動靜脈畸形出血猝死1例

閆 雷，官 玲，楊文善，莫耀南

小腦動靜脈畸形出血猝死1例

Forensic Analysis on Sudden Death of Cerebellar Arteriovenous Malform ation Herm orrhage in One Case

閆 雷1，官 玲1，楊文善2，莫耀南1

動靜脈畸形；小腦出血；法醫學鑒定

1 案例報告

1.1 簡要案情某男，11歲，某日17時左右在某武術學校操場集合聽報告會時，突然頭疼、嘔吐，在場教練和學生當即將其送到當地市人民醫院救治，于17時30分左右經搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗尸表檢查：男童尸體，發育正常，營養良好，尸長144 cm，尸斑呈暗紫紅色，分布于四肢，頸項、背部未受壓部位，指壓不褪色。尸僵未緩解。雙足腐敗靜脈網形成，右下腹部局部尸綠形成。右額部及右眼瞼可見條片狀皮膚淤血。眼瞼閉合，角膜高度混濁，雙側瞳孔不能透視，左球結膜蒼白，右球結膜輕度淤血。左側鼻腔少量黏液溢出，口唇皮革樣化。舌尖位于齒列內，牙列完整，左下第一磨牙萌出狀。牙齦輕度紫紺，口腔內無異物。右手背可見一針孔，周圍1.5 cm×0.6 cm皮膚青紫。右膝前外側有一1.5 cm×1.0 cm皮膚擦挫傷。十指甲床紫紺。

尸體解剖：大腦質量1 480 g，大腦回增寬，腦溝變淺，大腦切面未見出血。小腦下半球小葉表面血管迂回屈曲狀，其外側小腦實質內出血，大小5.5 cm ×4.2 cm×1.6 cm；左小腦扁桃體可見壓跡形成。頸部皮下組織、頸前肌群無明顯損傷及出血。頸部血管無損傷；甲狀軟骨、舌骨完整，未見骨折。甲狀腺正常，扁桃腺輕度腫大，咽喉部黏膜輕度水腫。肺表面未見明顯損傷，肺切面淤血。心臟表面未見明顯損傷及出血，心內結構未見畸形。腹部盆腔未見明顯異常。

組織病理學檢驗：腦溝內、小腦顆粒層下可見出血，周邊未見炎性細胞浸潤，出血區邊緣小腦結構紊亂，顆粒層明顯變薄，出血區周邊可見多量血管分布，管腔大小不一，局部管腔扭曲擴張，管壁薄厚明顯不一致，部分管壁增厚可見平滑肌層，血管壁細胞未見明顯異型性，小腦顆粒層、分子層，小腦顆粒層內側出血區呈灰白色層狀絮狀物，其內少量有核細胞。軟脊膜下可見片狀出血，出血區邊緣可見團狀有核細胞，中心區域呈灰紅色無結構樣改變，周邊可見彈力膜樣物，頸髓灰質及白質未見明顯出血。急性肺水腫、肺淤血。大腦、心、腎等器官急性缺氧性改變。腎臟、胰腺、脾臟、腸等自溶性改變。死亡原因系小腦右側腦血管動靜脈畸形出血繼發小腦扁桃體疝形成，導致急性中樞神經功能障礙而死亡。

2 討論

小腦出血可分為外傷性腦出血和自發性腦出血。由于解剖位置關系，少量出血即可致命，因此死亡率高［1］，青少年外傷性小腦出血多由于枕部減速傷所致。當小腦因頭部運動突然停止與后顱窩顱骨撞擊，發生小腦挫傷，皮質血管破裂出血，多半合并枕骨骨折［2］。老年人自發性小腦出血多因高血壓引起，年輕人自發性小腦出血多由動靜脈畸形、動脈瘤或血液疾病等所致，以動靜脈畸形最常見［3］。動靜脈畸形系胚胎發育過程中動靜脈未完全分離所致，許多動脈和靜脈糾結在一起形成的復雜血管團，期間通過瘺道連接，動脈肌層不完整，引流靜脈通常因瘺道的高速血流沖擊擴張［4］。動脈瘤是主動脈壁異常擴張，病因主要有主動脈粥樣硬化、彈性蛋白減少、家族遺傳等因素。而血液疾病引起的腦出血多因個體凝血機制異常。本案通過尸表檢查、尸體解剖、組織病理學檢查可見小腦下半球小葉表面血管畸形，又本案死者年齡較小，發育正常，無家族遺傳病史，排除高血壓，未見顱腦損傷，明確死者系小腦動靜脈畸形血管破裂出血。

小腦出血最經常受累的部位是齒狀核區域，齒狀核動脈在齒狀核附近分支增多、口徑變細，有些分支以直角發出，在分叉處易形成渦流和湍流，對血管內皮切應力大，易發出血［5］。此部分主要接受小腦上動脈的供血，部分接受小腦后下動脈，其次是大腦后動脈，血液循環豐富，血液破潰入第4腦室壓迫中腦導水管形成阻塞性腦積水，并至腦干受壓后形成小腦扁桃體疝和枕骨大孔疝，可導致急性中樞神經功能障礙。尸體檢查右膝前外側有一1.5 cm×1.0 cm皮膚擦挫傷，余未見損傷，考慮損傷是發病時倒地磕碰所致，非致命傷。綜合分析死因系右側小腦血管動靜脈畸形出血繼發扁桃體疝形成導致急性中樞神經功能障礙而死亡。

動靜脈畸形的患者平時一般沒有臨床癥狀，通常在第1次癲癇發作或出血時才能做出診斷［4］，小腦血管動靜脈畸形繼發出血時發病急，可因較少的出血導致個體猝死，這樣的案件往往需要法醫學鑒定。小腦出血的死亡原因系合并小腦扁桃體疝壓迫延髓呼吸循環中樞而猝死。腦血管畸形患者血管破裂出血常有誘因，如運動、激動、氣溫驟降、緊張或血壓升高等。腦血管畸形出血尸檢特點以蛛網膜下腔出血和腦實質內出血為主，出血范圍較大，但多無腦皮質挫傷［6］，顯微鏡下可見血管畸形伴出血等。本案中，死亡原因明確，由于死者年齡較小，關于出血的誘因，鑒定人要結合案情等綜合判斷，做出正確客觀的結論。

［1］ 楊滿彩.1例右小腦出血術后觀察及護理［J］，當代護士，2002，9（2）：55－56.

［2］ 耿炯.外傷性小腦出血20例臨床分析［J］，江蘇醫藥，2011.8（37）1965－1966.

［3］ 趙子琴.法醫病理學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2009：433－435.

［4］ 孔令學.動靜脈畸形［J］.國外醫學腦血管疾病分冊，2003，11（1）：74－77.

［5］ 陳志，劉群.小腦出血83例臨床分析［J］.中風與神經疾病雜志，2005，22（5）：419－421.

［6］ 陳鵬.腦血管畸形出血死亡的法醫學鑒定［J］.法律與醫學雜志，2007，14（1）：5－6.

DF795.4

B

1672－688X（2012）04－0292－02

2012－08－27

1.河南科技大學法醫學院，河南洛陽471003

2.三門峽市公安局，河南三門峽472000

閆雷（1987－），男，江蘇徐州人，從事法醫病理及法醫臨床鑒定工作。