肝移植術(shù)中異體髂動脈架橋重建肝動脈的臨床效果觀察

賴 威 劉 源 盧實春 黎官印 李傳云 武聚山 段斌煒 代傳宙 曾道炳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝膽外科暨肝移植中心，北京 100069)

肝動脈重建是肝移植的重要環(huán)節(jié)之一，其成敗直接關(guān)系到受者及移植物的存活。但在肝動脈閉塞、肝動脈夾層、肝動脈介入栓塞術(shù)后、二次肝移植等特殊情況下，肝動脈重建可能面臨較大的困難，此時需要進行異體/自體血管架橋來重建肝動脈，以保證良好的肝動脈血供。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院自2004年至今共進行肝移植手術(shù)427例，其中12例患者行13次異體髂動脈架橋重建肝動脈，現(xiàn)將其臨床效果回顧分析如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院自2004年6月至2010年11月間完成并登記于中國肝移植注冊網(wǎng)(www.cltr.org)的肝移植患者427例，其中男322例，女105例，年齡9～68歲。術(shù)前診斷肝癌患者201例、肝炎肝硬化患者97例、重型病毒性肝炎患者108例、免疫性肝病患者19例、其他疾病患者2例。

1.2 手術(shù)方式

在427例肝移植患者中進行尸肝肝移植患者405例，進行活體肝移植患者22例。熱缺血時間1～3 min，冷缺血時間80～985 min。常規(guī)肝動脈重建采用供體、受體肝動脈端－端吻合，動脈管徑2 mm～7 mm。所用縫線為7－0至9－0 peolene線。受體肝動脈因故不能利用者，采用低溫保存異體髂動脈行腎下腹主動脈與供體肝動脈架橋，髂動脈與腹主動脈之間吻合縫線為5－0 prolene防滲漏線，髂動脈－腹主動脈吻合口直徑約0.6 cm至1.0 cm，吻合方式為連續(xù)縫合。如因長度不夠而需兩根或以上異體髂動脈串連吻合者，應(yīng)先在后臺完成髂動脈之間的吻合，吻合縫線為5－0 prolene防滲漏線。操作者為北京佑安醫(yī)院肝移植中心副主任(主任)醫(yī)師，借助手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡完成動脈吻合。

1.3 圍術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲肝血流檢查及肝血管CT三維重建，詳細了解受體肝動脈管徑、血流速度與流量、有無變異等情況。術(shù)前評估均無手術(shù)禁忌證。術(shù)后ICU常規(guī)監(jiān)護治療5～7 d，給予保肝、對癥、防治感染等處理。術(shù)后早期免疫抑制藥物主要采用他克莫司、嗎替麥考酚酯及強的松三聯(lián)方案。術(shù)后根據(jù)凝血功能變化情況，給予抗凝祛聚、擴血管等治療，控制凝血酶原活動度(prothrombin activity，PTA)介于50% ～70%，國際標準化比率(international normalized ratio，INR)1.25～1.5左右。定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等項目，以彩色多普勒超聲監(jiān)測肝血流情況，必要時行CT肝血管三維重建或介入肝動脈造影。隨訪時間截止于2010年11月30日或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)及中位數(shù)表示。非正態(tài)分布資料的比較，使用秩和檢驗(Mann-Whithey test)。發(fā)生率比較，采用 χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異體髂動脈架橋患者的一般情況

共12例受者13次采用異體髂動脈架橋重建肝動脈，女性5例，男性7例。其中11例為尸體供肝肝移植，1例為親屬活體右半肝肝移植。與腹主動脈架橋11例次，與脾動脈架橋1例次，與左側(cè)髂總動脈架橋1例次。因二次肝移植而行架橋者4例次，因受體肝動脈不能利用而動脈架橋者9例次(包括活體右半肝肝移植1例)。13例次均因長度不夠而行2根異體髂動脈串聯(lián)吻合架橋，長度12cm～15cm。髂動脈與腹主動脈吻合口直徑約0.6cm～1.0cm。第2、5、11例及第12例患者首次架橋所用血管為深低溫保存異體髂動脈，與供肝非同一供體來源，但與供受體血型相同;其余9例次所用血管均為新鮮采集髂動脈，與供肝為同一供體來源。除第12例首次架橋外，第5、9、11例為術(shù)中門靜脈開放后行異體髂動脈架橋，其余9例次均為無肝期前完成異體髂動脈架橋。所有患者肝動脈架橋重建均順利完成，架橋耗時90～120 min。

第12例患者先后行2次異體髂動脈架橋肝動脈重建，首次動脈架橋重建后發(fā)生缺血性膽道損傷，術(shù)后多次影像學(xué)檢查(包括CTA)均提示肝動脈及其分支顯影良好、血流正常，故考慮為第1次移植后肝動脈栓塞后遺癥，但在第2次肝移植術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)首次架橋髂動脈已纖維化閉塞。

2.2 12例患者隨訪情況

隨訪期間，定期彩色多普勒超聲監(jiān)測肝血流，未發(fā)現(xiàn)與異體髂血管架橋肝動脈重建相關(guān)的動脈狹窄、動脈血栓、假性動脈瘤、動脈吻合口出血、缺血性膽道損傷等合并癥。所有患者未發(fā)生與腹主動脈解剖操作相關(guān)的合并癥如乳糜漏、后腹膜感染、腹主動脈夾層、動脈吻合口出血等。

至隨訪結(jié)束時，以影像學(xué)檢查為標準，4例次深低溫保存血管通暢時間為(532.5±635.5)d(14～1 366 d，中位時間 375 d)，9例次新鮮血管通暢時間為(506.0±590.4)d(2～1 577 d，中位時間270 d)，2者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=－0.465，P=0.642);于門靜脈開放后完成架橋者3例次，血管通暢時間為(214.7±308.6)d(14～575 d，中位時間60 d)，于無肝期前完成架橋者9例次，血管通暢時間為(590.6±652.7)d(2～1 577 d，中位時間270 d)，2者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=－0.279，P=0.780)，但前者隨訪期間病死率明顯高于后者(100%vs 44.4%)。12例受體共13個移植物平均存活時間為(511.8±573.9)d(2～1 577 d，中位時間270 d)，12例受體平均存活時間為(554.5±606.1)d(2～1 577 d，中位時間317 d)。12例患者中死亡者7例，其中圍術(shù)期死亡5例，但其死因均與異體髂血管架橋肝動脈重建無關(guān)。

3 討論

肝移植術(shù)中肝動脈重建通常采用供、受體肝動脈端－端吻合，在有經(jīng)驗的肝移植中心，肝動脈相關(guān)合并癥已能控制于較低水平［1-2］。但在某些特殊情況下，受體自身肝動脈不可利用［3-5］，為恢復(fù)供肝動脈血流，則需行異體/自體血管架橋肝動脈重建。

異體血管架橋重建肝動脈的常見原因為肝動脈細小、肝門部嚴重粘連、肝動脈血栓、肝動脈夾層、二次肝移植等［3-5］，且因肝動脈血栓而二次肝移植行血管架橋肝動脈重建者病死率最高，其次為肝門嚴重粘連者。本研究中12例患者，行異體血管架橋肝動脈重建的原因包括肝動脈纖細及肝門粘連1例次、二次移植4例次、肝動脈血栓1例次、肝動脈夾層2例次，與上述文獻報道［3-5］類似。但另有肝癌侵犯肝動脈1例次、介入造影后肝動脈閉塞2例次、肝動脈閉塞2例次而行異體血管架橋肝動脈重建，其中4例于術(shù)后早期因術(shù)前病情重未能恢復(fù)或合并癥而死亡。文獻［3］報道31例肝移植術(shù)中行肝動脈架橋者，術(shù)后16例死亡，病死率51.6%，平均存活時間35 d。本組死亡的7例患者中，除上述4例外，1例因肝動脈血栓而二次肝移植行血管架橋肝動脈重建，1例為肝動脈纖細及肝門粘連，1例于術(shù)后575 d因肝癌復(fù)發(fā)死亡，圍術(shù)期病死率41.7%(5/12)，總體病死率58.3%(7/12)。

本組12例患者均無異體血管肝動脈架橋相關(guān)合并癥的發(fā)生，且有5例患者長期存活。總結(jié)經(jīng)驗如下:①術(shù)前彩色多普勒超聲肝血流檢查及肝血管CT三維重建應(yīng)為常規(guī)項目，尤其是對二次肝移植或懷疑肝動脈異常者尤為重要，可作為制定肝動脈架橋重建預(yù)案的重要依據(jù);②因肝硬化患者多合并門脈高壓，其肝十二指腸韌帶水腫、肝動脈脆弱，術(shù)中解剖第一肝門時應(yīng)輕柔操作，避免肝動脈醫(yī)源性損傷，尤其是對曾反復(fù)行肝動脈介入檢查治療的患者，本組中2例肝動脈夾層者，即因術(shù)中操作不當所致;③結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查結(jié)果，對需要行血管架橋肝動脈重建者應(yīng)當機立斷，且最好在解剖肝門前或離斷門靜脈前完成腹主動脈架橋，以縮短無肝期與二次熱缺血時間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，本組患者架橋所耗時間為90～120 min，與文獻［4］報道的53～126 min接近，術(shù)后未發(fā)生架橋失敗所致的膽道缺血性損傷;同時我們發(fā)現(xiàn)，無肝期前或門靜脈開放后架橋?qū)ρ芡〞承詿o影響，但門靜脈開放后完成架橋者隨訪期間病死率明顯高于無肝期前完成架橋者，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義(100%vs 44.4%，χ2=1.040，P=0.559);④架橋血管可選用自體大隱靜脈，但我們推薦使用供體來源髂動脈，其一因供體髂動脈易于獲得，其二因髂動脈強度與彈性、韌性優(yōu)于大隱靜脈，其三因可避免截取大隱靜脈而行的操作，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間;同時我們發(fā)現(xiàn)，利用深低溫保存異體髂動脈架橋后，其血管通暢性、移植物存活時間及受體存活時間與新鮮血管無差異，故應(yīng)常規(guī)行各種血型的異體髂動脈深低溫保存，以備不時之需;⑤主動脈架橋應(yīng)由高年資醫(yī)師完成，同時利用顯微吻合技術(shù)，以保證成功率;⑥有文獻［5］報道異體髂動脈架橋肝動脈重建后，肝動脈栓塞(hepatic artery thrombosis，HAT)發(fā)生率可達 15%(6/40)，并認為異體髂動脈架橋是HAT的獨立危險因素，其原因尚不清楚，但我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝祛聚方案，術(shù)后無HAT發(fā)生。本組13例次異體髂動脈架橋肝動脈重建后未發(fā)生肝動脈相關(guān)合并癥，可能與我們注意了上述經(jīng)驗教訓(xùn)有關(guān)。第12例患者于首次肝移植術(shù)后第11天發(fā)現(xiàn)肝動脈血栓，雖經(jīng)肝動脈－異體髂動脈－脾動脈架橋得以重建肝臟動脈血流，重建后肝功能恢復(fù)，但仍逐步進展為缺血性膽道損傷而行二次肝移植，考慮是由于首次血栓形成已導(dǎo)致不可逆的膽道動脈血供障礙所致，與肝動脈－異體髂動脈－脾動脈架橋肝動脈重建無因果關(guān)系。

總之，異體髂動脈架橋肝動脈重建對于各種原因所致的肝動脈異常而不能按常規(guī)方法吻合的受體，是一種有效的肝動脈重建方式，在有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師利用顯微吻合技術(shù)操作下，其安全性也可得到保障，并不增加動脈相關(guān)合并癥的發(fā)生率。但需行異體髂動脈架橋肝動脈重建的受體，其術(shù)前病情或合并癥常重于一般患者，這可能是影響這部分患者術(shù)后生存的重要因素。

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