胰腺囊性腫瘤的診治要點

王亞軍 孫家邦 李 非

(首都醫科大學宣武醫院普外科，北京 100053)

胰腺囊性腫瘤并不常見，但隨著對其認識的提高和影像學檢查發現的增多，在過去的10年里，受到了前所未有的關注。盡管囊性腫瘤不到胰腺腫瘤的10%，但是胰腺中心的手術中囊性腫瘤患者占30%以上［1］。胰腺囊性腫瘤在病變性質上可分為良性、交界性和惡性，是良性占大部分。2000年，世界衛生組織根據腫瘤形態以及上皮細胞的特征，將胰腺囊性腫瘤分為3類，漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)和導管內乳頭狀黏液性囊腺瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)［2］。本文就胰腺囊性腫瘤的診治要點作以下概述。

1 胰腺囊性腫瘤的臨床特點

1.1 漿液性囊腺瘤

SCN占胰腺囊性腫瘤的20% ～40%，呈微囊腺瘤。法國外科協會回顧398例囊性胰腺腫瘤，170例SCN(45%)，其中86%是女性，平均年齡56.6 歲［3］。SCN病人中三分之一的沒有癥狀，常見癥狀是腹痛和可觸及腹部包塊，黃疸、消瘦、胰腺炎少見(小于10%)。SCN多見于胰體尾，但上述170例SCN分布整個胰腺(胰腺頭部38%，胰體41%，胰腺尾部20%)，SCN影像學特點明顯，70% ～90%是微囊腺瘤，由充滿漿液的小囊組成，CT、尤其MRI可以清晰顯示，其呈蜂巢樣結構(honeycomb-like microcyst)，小囊直徑多小于2 cm，數目多大于6個，小囊境界清楚，靜脈強化有增強，三分之一有中心星狀的痂，類似“光的放射狀照射”，有時伴有鈣化［4］。腫瘤細胞來源于腺泡細胞，囊壁由富含糖原的單層立方上皮組成。進一步的診斷方法有內鏡超聲檢查和穿刺囊液分析，囊液的特點是清亮、沒有黏液成分，富含糖原，低癌胚抗原(carcino embryonic antigen，CEA)、腫瘤相關抗原 199(tumor antigen 199，CA199)。對于影像學表現不典型，不能明確診斷SCN時，不排除惡性的可能，應該行胰腺切除術。因為SCN出現惡變的機會極低，罕有惡性漿液性囊腺瘤的個案報道，惡性的一般體積都比較大，直徑甚至達到10 cm以上。無癥狀、病灶較小，小于3 cm，SCN患者，都可以觀察，定期影像學檢查［5］。首都醫科大學宣武醫院有4例患者已隨訪3～5年，均無明顯變化。對于4 cm以上、明顯增大或有癥狀的可以考慮手術切除。SCN剜除術在技術上是可行的，但警惕胰瘺的風險。術后病理診斷為SCN的患者，病變達到完整切除的，不需要長期的影像學隨訪。

1.2 黏液性囊腺瘤

MCN占胰腺囊性腫瘤的20% ～30%，1996之前MCN發病率被高估了，因為IPMN也被歸屬于胰腺黏液性囊性腫瘤［6］。MCN有明顯的惡性傾向。大多數是女性，年齡比SCN患者年輕10歲，平均年齡48～52歲，MCN相關的浸潤性癌平均在64歲，也就是需要更長的時間進展為惡性，25% ～50%的病人沒有癥狀，腹痛是常見癥狀，4% ～17%的病人可能出現急性胰腺炎，但比IPMN少，大部分MCN位于胰體或胰尾，直徑平均5～6 cm，MCN相關的浸潤性癌直徑更大，平均7 cm［3］。典型的MCN為體積較大(直徑多＞2～3 cm)而且有分隔的囊腫，有厚的不規則的囊壁，CT、MRI、或超聲可清晰顯示。囊壁薄而光滑，惡變機會相對小;囊壁出現隆起病變，可能有MCN惡變;囊壁增厚無隆起，多為交界性病變。少數患者MCN囊壁有鈣化(eggshell calcification)，是高度可能惡性的特征。囊液的生物化學指標有助于診斷，MCN囊液高CEA和低淀粉酶，其他標志物如CA724，CA199，CA125，和CA15－3可能有一定的幫助。需要特別指出，MCN很容易與假性囊腫混淆，美國麻省總醫院報道有1/3的胰腺囊性腫瘤和40%的黏液性腫瘤患者以前曾經被診斷為胰腺假性囊腫，導致了錯誤的治療，一旦誤診行內引流治療，可能引起嚴重后果，甚至失去根治性切除機會［7］。雖然在影像學表現上，兩者有很大的相似，但假性囊腫患者多有重癥胰腺炎病史，而MCN有癥狀多輕微，假性囊腫影像學表現上除了大的囊腫外，多有伴有胰腺周圍炎癥。曾經有3例MCN患者，外院誤診行內引流手術后來首都醫科大學宣武醫院就診。MCN是由分泌黏液的柱狀上皮組成，有致密卵巢樣基質，是MCN的病理特征。MCN與IPMN不同的是與胰管是不通的。MCN有很高的惡變率，所有患者都應該手術治療。部分MCN患者剜除術是有效的，但是對潛在惡性的MCN切除是不夠的，剜除術應該慎重!非浸潤性MCN不完全切除，可能導致復發，失去根治的機會。MCN相關癌的輔助治療尚未證明是有效的。術后隨訪，每6個月影像學檢查，2年后每年1次。

1.3 導管內乳頭狀黏液性囊腺瘤

1982年，IPMN 首次被報道［8］，因目前認為與MCN相似均產生黏液，且與胰管相通，被認為是一類獨立的疾病［9］。IPMN占胰腺囊性腫瘤7% ～35%，患者平均年齡約65歲，浸潤性癌年齡比無浸潤的大4～6歲，男女發病相似［3］。患者大部分無癥狀，25%有癥狀，癥狀以腹部不適為主，國外報道［10-12］稱Johns Hopkins醫院136例病人52%有腹痛，13%有急性胰腺炎，麻省總醫院140例23%胰腺炎。

IPMN患者病理表現有分泌大量黏液及囊壁結節堵塞胰管，導致胰管的擴張。IPMN影像學特點是低密度腫物伴有胰管擴張，根據擴張的胰管可以將其分為兩型，主胰管型和分支胰管型。主胰管型指主胰管擴張大于1 cm，分支胰管型是指病變與胰管相通，但沒有主胰管的擴張，影像學上表現為分葉葡萄狀，主胰管型的惡變率57% ～92%，明顯高于分支胰管型6% ～46%［13］。IPMN的MRCP表現，胰管擴張、囊壁呈結節狀，最大的特點是胰管與囊腫相通。經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangia-pancreatography，ERCP)可見十二指腸乳頭肥大、黏液從乳頭流出，胰管擴張，充盈缺損，分支胰管擴張。囊液為黏液，CEA和淀粉酶升高。IPMN有明顯的惡性傾向，應該手術切除治療。50%的IPMNs發生在胰頭或鉤突部，Whipple術是最常見手術;體尾部行胰體尾切除術;19%的病人因胰管廣泛受累，需行全胰腺切除［3］。不典型增生的IPMN，病變沿胰管縱行生長，切除邊緣需要術中冰凍病理切片，確定切除是否足夠。2009年，Mayo Clinic專家總結文獻［11-14］提出IPMN的手術指征，主胰管型、分支胰管型大于3 cm或有癥狀的小于3 cm分支胰管型IPMN都應該手術切除，小于3 cm分支胰管型，而且無癥狀、無附壁結節的IPMN，可以進入嚴格的隨訪計劃。小于1 cm的病變，每年需要MRI或CT檢查，病變穩定沒有附壁結節，繼續觀察;1～3 cm的病變，超聲內鏡檢查，發現附壁結節或主胰管擴張，需要手術切除，超聲內鏡檢查沒有以上發現的1～2 cm病變，6～12月CT或MRI檢查，2～3 cm的病變每3～6月檢查一次;隨訪中出現癥狀、大于3 cm或出現其他高危的因素，需要手術切除。

2 胰腺囊性腫瘤的鑒別要點

Sahani D V等［15］基于形態學表現將胰腺囊性病變分為四種亞型:微囊型、單房型、多房型、伴有實性成分型。微囊型僅見于SCN，單房型可見于漿液性少囊性腺瘤、MCN 和 IPMN 等，Cohen-Scali F等［16］研究33例呈單房型表現的囊性病變，提出病灶呈分葉狀、薄壁、無壁強化和位于胰頭等4種征象更多提示為漿液性寡囊性腺瘤，當同時出現3種以上征象時，其特異度為100%;MCN則多位于胰體尾，類圓形，輪廓光滑;IPMN多表現為杵狀指樣的單囊，并可伴有胰管擴張。多房型可見于漿液性少囊性腺瘤、MCN和IPMN等。Kim S Y等［17］分析41例呈多房型表現的囊性病變，提出漿液性少囊性腺瘤具有分葉狀輪廓;MCN輪廓光滑;IPMN具有多種形態的囊或杵狀指樣的囊，且這些形態學差異具有統計學意義。朱躍強等［18］等發現當胰腺囊性腫瘤伴胰管擴張時，若胰管擴張僅出現在腫瘤遠端，則3種疾病均有可能;而全程或僅為近端胰管擴張只見于IPMN，推測可能因IPMN腫瘤分泌的黏液可阻塞胰管的任何位置而造成遠端、近端或全程胰管擴張，而SCN和MCN則為占位效應導致胰管受壓擴張，因此只能發生在腫瘤近端。

其他胰腺囊性病變的鑒別診斷。Sahani D V等［15］的分型中伴有實性成分的包括實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumors，SPT)、囊性胰島細胞瘤和胰腺癌囊性變。SPT占胰腺囊性腫瘤的10%以下，絕大多數見于30歲以下年輕女性，男性患者少見，常見癥狀有腹痛或腹部包塊，SPT組織來源尚不清楚，推測SPT并非來源于胰腺組織，而有可能來源于胚胎發生過程中與胰腺原基連接的生殖嵴卵巢原基相關細胞，因此女性患者多見［19-20］。腫瘤常常很大(平均直徑10 cm)，圓形，境界清楚，可以發生在胰腺的任何位置。影像學上腫瘤中低密度區多為出血或壞死，病理上常常是實性的，由單一的嗜酸細胞或透明細胞組成假乳頭狀結構。SPT絕大部分為良性病變，低度惡性潛能，切除后遠期效果良好［21-22］。所有患者應該接受手術治療，因為病變可以生長很快或者出現轉移，手術切除強調完整切除，否則導致局部復發。囊性胰島細胞瘤易發生鈣化，增強檢查可見其富血管的特征，即使腫瘤囊性區域達95%，仍可顯示動脈期病變邊緣明顯強化［23］。較大胰腺癌偶可發生囊變壞死，實性部分呈延遲強化，但腫瘤呈浸潤性生長致邊界不清，且常侵犯鄰近組織和血管，常伴胰管和膽管擴張。假性囊腫是最常見的胰腺囊性病變，有胰腺炎或外傷病史且血、尿淀粉酶增高，影像學表現為邊界清楚的薄壁或均勻厚壁的囊性腫塊，多伴胰腺炎的繼發表現，如胰腺周圍脂肪密度增高和左腎前筋膜增厚等。Macari M等［24］認為囊內碎屑可鑒別假性囊腫和囊性腫瘤。假性囊腫內無強化的軟組織成分，也是與囊性腫瘤的鑒別點［23］;腫瘤直徑＜6 cm的假性囊腫可自行吸收，因此，短期隨訪觀察也有助于其與囊性腫瘤的鑒別［25］。真性囊腫需結合病史診斷，且多發生于von Hippel-Lindau病、常染色體顯性遺傳多囊腎等病患者。潴留性囊腫發生在胰腺腫瘤性病變的遠端。胰腺轉移瘤出現壞死或原發瘤為囊性時可呈囊性表現，原發瘤病史或在其他部位發現轉移灶均有助于診斷。囊性畸胎瘤常發生在兒童和年輕人，除囊性成分外，還可發現脂肪及鈣化等成分。

3 治療原則

胰腺囊性腫瘤對放射治療和化學治療均不敏感，外科治療是唯一方法。由于早期人們對胰腺囊性腫瘤認識很不充分，不論何種類型腫瘤，一律實施袋形縫合術，后來又全部行內引流術［26］。直到20世紀40年代，隨著認識的加深和手術技術的進步，才開始對胰腺囊性腫瘤實行切除術。由于影像學檢查不能在術前完全準確判斷胰腺囊性占位的類型，手術探查是防止部分囊性腫瘤癌變的重要手段。除了已經獲得的明確診斷、腫瘤較小且無明顯癥狀的SCN或較小的分支型IPMN之外，都應該積極手術治療。術時應盡量做到完整腫瘤切除，防止因誤診為胰腺假性囊腫而做囊腫的內外引流。即使惡變為囊腺癌，仍有很高的切除率，根治性切除后可獲得長期生存。對于胰腺囊性病變的具體手術方式應根據腫瘤所在部位、病理類型、與主胰管的關系以及患者全身整體情況綜合考慮。如腫瘤位于胰頭可行胰十二指腸切除或保留十二指腸的胰頭切除術;如在胰體可行胰腺節段切除;如在胰尾可行胰尾連同脾臟同時切除或保留脾臟的胰體尾切除術;如腫瘤侵及胃及橫結腸等周圍臟器，應爭取根治性切除，實施消化道重建。腫瘤復發者可考慮再次手術切除。

總之，大部分胰腺囊性腫瘤癥狀輕微，意外發現較為多見，應該根據病變的臨床特征、特別是影像學特點作出初步的分型診斷，SCN以良性病變為主，出現癥狀或大于4 cm考慮手術治療;MCN需要注意與假性囊腫鑒別，MCN存在潛在的惡性傾向，需要完整的手術切除;IPMN根據病變大小、分型，選擇手術切除或隨訪，手術強調術中冰凍病理檢查，保證切緣的陰性。當然，在把握手術指征的同時，也要綜合考慮多方面的因素，做到個體化治療，尤其在術中意外發現胰腺囊性腫瘤時，即根據癥狀，部位，安全性，手術，播散，充分考慮到患者的癥狀是否明顯，病變位于胰頭還是胰體尾，患者全身狀況的手術安全性，手術者的手術技巧水平，活檢可能導致腫瘤播散等等，進行綜合分析，制定科學、安全、有效的處理方案。

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