老年乳腺癌36例治療體會

施曉輝 王大鵬 哈日巴拉

隨著人口老齡化及女性平均壽命的延長，老年乳腺癌的發病率呈不斷上升的趨勢[1]。與年輕患者相比，老年乳腺癌患者常伴有心腦血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病，對大手術的創傷和化療藥物不良反應的耐受性下降，手術治療的風險大，并發癥多。因此，重視老年乳腺癌患者的圍手術期的治療和康復，是提高生存率，改善生存質量的關鍵。現對我科2006年1月～2010年10月收治的36例65歲以上乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年10月共收治經病理檢查證實的女性乳腺癌36例，年齡65～92歲，中位年齡76歲。因乳房腫塊就診34例，乳房破潰就診1例，腋窩疼痛就診1例。36例中合并高血壓11例(30.6%)，糖尿病6例(16.7%)。浸潤性導管癌33例，黏液腺癌2例，乳頭狀癌1例。根據2003年UICC乳腺癌TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期5例。有腋窩淋巴結轉移8例(22.2%)。術后ER(或)PR陽性32例。

1.2 治療方法

改良根治術 28例(77.8%),乳房單純切除術4例 (11.1%),局部擴大切除術4例 (11.1%)。其中有 4例患者術后輔助化療,12例術后行輔助放療,25例行內分泌治療。

2 結果

術后并發淋巴漏4例，經多次注射器抽出淋巴液，腋下加壓包扎后痊愈；皮下積血2例，經拆除縫線擠出皮下血塊及放置引流管引流后治愈；皮瓣壞死2例，經換藥治愈。

36例老年乳腺癌患者經充分的術前準備,術中、 術后采取有效措施控制并發癥,均安全度過圍手術期,術后無住院死亡病例,均痊愈出院,取得滿意治療效果。所有患者均定期門診復診，隨訪至2010年，36例手術患者無1例死亡，1例遠處有轉移的患者行單純乳房切除及腋窩腫大淋巴結切除。

3 討論

隨著全球人類老齡化進程的加快，老年乳腺癌占有比例越來越大。最新的歐美國家SEER數據庫報道，超過65歲的老年乳腺癌患者將近50%，70歲以上的患者達47%。通常70歲左右的女性乳腺癌患者的預期中位生存期為15.5年[1]。

3.1 老年乳腺癌的特點

老年乳腺癌一直是細胞學診斷的難點,研究證明[2]老年乳腺癌大多數為細胞小,且大小較一致、 異型不明顯,常出現細胞內空隙或印戒樣細胞;組織類型以浸潤性小葉癌占多數,診斷有一定的困難,但如能術前明確診斷,對臨床幫助較大。與青年乳腺癌相比較，老年乳腺癌具有侵襲性相對較低，疾病進展慢，受體陽性率高[3]，Her-2表達低和預后較好等特點，但老年乳腺癌仍有20%～30%的患者惡性程度較高。對于老年乳腺癌患者，應采取與年輕患者相同的預后因子評價患者復發風險，采取適合老年人生理狀況的個體化合理治療方案[4]。本組患者病程均在3年以上，就診時乳房病灶大小為1～10 cm,TNM分期為Ⅰ～Ⅳ期，腋下淋巴結可觸及7例，乳房局部可見橘皮征和酒窩癥8例。

3.2 圍手術期應重視合并癥的處理

老年乳腺癌患者機體各器官功能都處在逐漸衰退狀態，多伴有其他老年性疾病，如糖尿病、心腦血管疾病及肺、腎功能不全等，給手術、麻醉及術后愈合帶來很大風險，合理治療并發癥，對患者術后恢復起到至關重要的作用。①糖尿病的處理：由于糖尿病對血管的長期影響，導致血管硬化，血管彈性差，血流速度緩慢，術時會導致皮瓣大面積壞死。另外，糖尿病患者細胞和體液免疫功能下降，術后易發生手術切口不愈合及繼發感染[5]。本組有6例合并糖尿病，術前嚴格控制血糖，通過控制飲食、口服降糖藥將血糖控制在8 mmol/l。每天監測空腹及餐后2 h血糖，及時請專科醫師協助治療，至術后2周，未出現切口裂開病例，2例已出現皮瓣周圍壞死，范圍小于5 cm2,經換藥治愈。②高血壓的處理：合并高血壓的患者手術中的危險性也明顯增加，在圍手術期對此認識不足或處理不當則可能發生嚴重并發癥。對于老年乳腺癌來說，術中創面要徹底止血，并及時補充血容量；同時術中應加強心電監護，注意心率及血壓的變化。對口服阿司匹林的患者，應停服阿司匹林1～2周后再手術，以防止術后皮下滲血致皮瓣壞死。術后2天應適當給予止血藥。因術后患者情緒差及疼痛，血壓波動會較大，應根據血壓情況，必要時給予靜脈泵入硝酸甘油，待血壓穩定后給予口服降壓藥維持。本組11例合并高血壓，經過上述處理，血壓控制在150/90 mmhg以下，未出現嚴重并發癥。僅2例術后皮下積血，經拆除縫線擠出皮下血塊及放置引流管引流，未影響切口愈合。

3.3 手術方式選擇

外科手術目前仍是老年乳腺癌患者重要治療手段之一[6]。我國目前多采用改良根治術。目前認為乳腺癌是全身性疾病，故局部治療偏向保守，而針對老年人的生理特點和疾病生物學特征，選擇創傷最小術式即可達到根除腫瘤效果尤為重要。老年乳腺癌患者的術式沒有固有模式，術式的選擇不僅取決于腫瘤分期，更取決于機體的耐受情況。只要全身情況較好，年齡小于75歲，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期或部分Ⅲ期病例，即使有1種或多種基礎疾病，經術前有效控制均可行改良根治術[7]。本組行改良根治術32例，占88.9%。對于全身情況較差的患者，主張行局部病灶擴大切除。Hughes等[8]對70歲以上T1N0M0、ER或PR(+)乳腺癌患者采用單純腫塊切除聯合他莫昔芬治療，隨訪5年 0.5%患者腋窩發生轉移。這表明老年早期乳腺癌ER或PR(+)者，預后好，采用微創手術，輔以全身治療，可以達到很好效果。

3.4 非手術治療方法

內分泌治療有效率高，副作用少，依從性好。老年乳腺癌激素受體水平較高，因此內分泌治療在老年乳腺癌綜合治療中占有重要地位。Hughes等[8]認為，對于70歲以上激素受體陽性的乳腺癌患者，單純腫塊切除加三苯氧胺治療是合理的。近年來乳腺癌內分泌治療的藥物研究發展很快，第三代芳香化酶抑制劑來曲唑和阿那曲唑的療效優于三苯氧胺，并且對子宮內膜組織的影響較小，對生活質量影響較小。有研究認為[9]，老年乳腺癌ER(+),PR(-)患者對他莫昔芬治療往往不敏感，來曲唑可提高ER(+)PR(-)患者療效。老年乳腺癌是否需要化療仍有爭議，不過老年乳腺癌的化療收益不會很大，且不良反應較大，多數老年乳腺癌患者不適合化學治療，NCCN建議對于70歲以上患者，如果激素受體陽性，應首先考慮內分泌治療，有危及生命轉移灶或者內分泌治療失敗才考慮全身化療，對于身體條件較好的高危復發病例，如淋巴結轉移較多和激素受體陰性的患者，則應該行化療。

總之，對于老年乳腺癌的外科治療要根據全身情況綜合考慮。做好圍手術期的處理，可以提高患者生存率，改善生活質量。

[1] 儲大同.老年腫瘤學〔M〕.第1版.北京：人民衛生出版社，2009：101.

[2] 杜 蕓,劉鹿寧,蘇 萍，等.細針穿刺老年乳腺癌的細胞形態學觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2009,24(4):423

[3] 張 毅，姜 軍，楊新華，等.老年乳腺癌ER,PR表達及其臨床病理的關系〔J〕.第三軍醫大學學報，2000,29(5)：453.

[4] 王 濤，江澤飛.老年乳腺癌診斷治療基本原則和新進展〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2009,4(8)：120.

[5] 元 清，張曉慧，儒車越.糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期治療(附200例臨床觀察)〔J〕.吉林醫學，2005,26(2):25.

[6] 邱獻華.65例老年乳腺癌的臨床分析〔J〕.現代腫瘤醫學，2010,18(3)：503.

[7] 張茹賓，李 軍.老年女性乳腺癌127例分析〔J〕.中國老年學雜志，2003,23(12)：835.

[8] Hughes KS,Schnaper LA,Berry D,et al.Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer〔J〕 .N Engl J Med，2004,351(10):971.

[9] 余柯達，狄根紅，吳 靈，等.孕激素受體對老年乳腺癌患者輔助內分泌治療的預測價值〔J〕.中國腫瘤臨床，2006,33(17):999.