彩超聯合DSA行PTCD治療惡性梗阻性黃疸

管湘霞 涂 強

惡性梗阻性黃疸為晚期惡性腫瘤壓迫肝門部膽管所致的進行性加深的黃疸，既往常在數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下行PTCD(經皮肝膽道內外引流術)治療。本文回顧性分析我院2009年～2011年在彩超聯合DSA下行PTCD治療的36例無法行外科手術的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

惡性梗阻性黃疸36例，其中男性24例，女性12例，年齡35～68歲，平均51.6歲。肝內左右膽管同時擴張23例，單純右膽管擴張8例，單純左膽管擴張5例。全部患者血總膽紅素在185～428 μmol/L之間，平均316 μmol/L，直接膽紅素在134～322 μmol/L之間，平均264 μmol/L。所有患者的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶等指標均明顯升高。臨床有不同程度的乏力、納差、厭食、全身黃染、大便灰白等癥狀。

1.2 儀器和方法

采用GE E9，GE ProV730，邁瑞公司DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz，DSA采用TOSHIBA ADR-1000A。術前常規檢查肝腎功能，血常規，血凝分析。靜脈滴注維生素K，使凝血酶原時間改善或接近正常(不超過正常值3 s)。術前使用止痛鎮靜藥物，患者取仰臥位或左側臥位，常規消毒鋪巾，經彩超仔細檢查，選擇適當的膽管及穿刺點，用1%利多卡因局麻達肝包膜，在彩超實時監控下將穿刺針插入膽管腔，拔出針芯，用5 ml注射器抽吸膽汁，以確認針尖在膽管腔內。再在DSA下進行造影，顯示肝內膽管，明確梗阻部位，然后應用微導絲、擴張器、超滑導絲及介入交換技術將8.5 F引流管置入膽道后固定，進行外引流。部分患者超滑導絲可通過狹窄部位，放入膽道支架支撐梗阻膽管行內引流。術畢妥善固定外引流管，記錄每日引流量。

2 結果

36例患者均穿刺成功，其中10例患者行單純外引流，26例患者行內外聯合引流，2周后拔除外引流管行單純膽道支架內引流。術后2周復查患者肝功能，結果顯示所有患者總膽紅素均明顯下降，由185～428 μmol/L降至36～118 μmol/L。患者精神食欲明顯好轉，無1例發生膽管炎、敗血癥、膽汁漏、膽汁性腹膜炎、腹腔內出血等并發癥，其中6例原發性肝癌患者經減黃后行其它后續治療。

3 討論

惡性梗阻性黃疸主要由原發性膽管癌、肝癌、胰頭壺腹癌及轉移癌侵犯膽管所致，可引起肝細胞腫脹、肝功能進行性受損，出現高膽紅素和膽酸鹽血癥、內毒素血癥、腸道菌移位等全身性病理生理血改變[1],這是導致患者短期內死亡的主要原因。自Raskia等[2]在超聲定位下穿刺成功第1例至今，超聲引導PTCD在臨床應用日趨廣泛，PTCD能解除梗阻、減輕黃疸，是不能手術切除的惡性梗阻性黃疸的首選治療方法，很多患者經過PTCD術后，生活質量和生存期[3，4],得到了明顯提高。本組36例患者經PTCD治療后全身黃疸癥狀明顯改善，達到了治療目的，緩解了癥狀，延長了生命。

既往PTCD術多在DSA透視下進行，操作具有一定的盲目性，不能辨別膽道及血管，不能選擇最佳的穿刺路徑，首針穿刺成功率低，且存在接觸放射線時間長，反復進針損傷大，有可能刺入大血管和并發癥多等缺點。彩超引導下穿刺引流具有很多優點，可避開大的血管，減少大出血、膽汁血管漏、腹膜炎等并發癥的發生，具有定位準確、費時少、成功率高的優點，同時操作者和患者可避免長時間的X照射。但在穿刺成功后，彩超不能顯示肝內膽管的完整狀況，同時易受胃腸氣體、肺野氣體及肋骨因素的影響，不能良好地支持內引流的操作。彩超聯合DSA行PTCD可互為補充，在彩超定位并實時監測下穿刺膽管成功后，再在DSA下顯露全部膽管樹，顯示狹窄部位，可順利放置內引流支架，經內外引流2周后，再次經外引流管造影顯示膽管梗阻解除，膽管不擴張后，可拔除外引流管，患者生存質量可得到明顯提高。

總之，彩超聯合DSA引導下的PTCD是1種安全、簡便、經濟、并發癥少的微創治療，減輕黃疸的效果可與手術引流效果相媲美，值得臨床推廣。

[1] 黃志強.膽道外科手術學〔M〕.濟南：山東科學技術出版社，1998：168～170.

[2] Raskia NH.Lumbar puncture headache a review〔J〕.Headache,1990,30(4):197.

[3] 曹志宏，劉怡文.高位膽道梗阻的CT表現及其診斷價值〔J〕.實用醫學影像雜志，2002,3(4)：262.

[4] 田德樹，王彥華，王 松，等.PTCD在高齡惡性梗阻性黃疸患者治療中的臨床應用〔J〕.實用醫學影像雜志，2009,10(2)：100.