月亮神伽瑪?shù)吨委熌X干海綿狀血管瘤的療效分析

張穎東 趙崢禎 王春強 王壯杰

我們應(yīng)用Luna-260型月亮神伽瑪?shù)?，?1例腦干海綿狀血管瘤進(jìn)行治療，隨訪6～26個月，現(xiàn)報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為因手術(shù)困難或拒絕手術(shù)而采用伽瑪?shù)吨委煹幕颊?。男?例，女性5例，年齡19～80歲。臨床表現(xiàn)主要為：頭暈、頭痛，一側(cè)肢體運動及感覺障礙，顱神經(jīng)受損(構(gòu)音、吞咽障礙)，無顱內(nèi)壓增高癥狀。病程為8周到5年。

1.2 病變情況

病例均經(jīng)CT及MRI影像檢查確診，均為單發(fā)病灶。其中位于橋腦背側(cè)3例、橋腦腹側(cè)5例、中腦2例、延腦1例。病灶直徑為0.6～1.7 cm。

1.3 治療方法

本組病例均采用深圳一體醫(yī)療公司生產(chǎn)的Luna-260型月亮神伽瑪?shù)丁?.5T核磁共振薄層(3 mm)無間隔T2加權(quán)掃描獲得圖像，影像資料傳入月亮神Luna plan 260 TPS系統(tǒng)，假體重建，制定治療計劃，靶區(qū)周邊劑量為8～11 Gy，50%～55%劑量線包繞靶區(qū)，治療分2次完成，間隔1周。

2 結(jié)果

所有患者每6個月行1次頭顱核磁共振檢查，動態(tài)觀測病灶變化。隨訪時間為6～26個月。其中5例患者病灶體積縮小，6例無變化。無再次出血病例，無急性或遲發(fā)性腦水腫出現(xiàn)。

3 討論

腦海綿狀血管瘤主要以手術(shù)治療為主，對一些反復(fù)出血伴有藥物難以控制的癲癇及局部神經(jīng)功能障礙、位于表淺非功能區(qū)的病灶，顯微手術(shù)是首選且可根治的方法。近年來，對位于重要功能區(qū)或比較深在的病灶，手術(shù)難以切除或患者不能耐受、不接受手術(shù)時,伽瑪?shù)吨委熓?種損傷小且安全有效的治療方法[1]。

伽馬刀治療腦血管畸形主要是通過立體定向方式給予畸形血管巢一定劑量的照射，之后畸形血管、血管巢出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞水腫、變性增生，使血管壁增厚，管腔變窄，血栓形成最后導(dǎo)致畸形血管閉塞。臨床上伽馬刀治療腦動靜脈畸形取得了很好的治療效果。

腦海綿狀血管瘤一般邊界清楚，周邊可見含鐵血黃素沉著和反應(yīng)性膠質(zhì)增生帶，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，多囊，囊壁為病變血管內(nèi)皮，囊內(nèi)有新鮮和(或)陳舊性出血及鈣化。脆性較大，血供往往不豐富[2]。因其管壁內(nèi)襯菲薄內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞,肌層與彈力纖維缺乏,伽馬刀療效要比腦動靜脈畸形差,同時放射性腦水腫發(fā)生的幾率要比腦動靜脈畸形高,且發(fā)生時間早、程度重。但腦干海綿狀血管瘤因其解剖位置深，位于重要結(jié)構(gòu)，大多數(shù)無法手術(shù)切除。定位準(zhǔn)確、治療安全的立體定向放射治療成為臨床上重要的治療方法。朱建堃等采用Elekta公司制造的 Leksell Gamma Knife60Co輻射源B型伽瑪?shù)吨委?4例腦干海綿狀血管瘤，分析療效指出：伽馬刀治療可降低瘤體出血率，對控制腫瘤發(fā)展有益。譚永利等總結(jié)Leksell Gamma Knife60Co輻射源C型伽瑪?shù)吨委?2例腦干海綿狀血管瘤療效：病灶不同程度縮小5 例( 41.7%)，無變化6 例(50.0%)，2 年復(fù)查時病灶滲血1 例( 8.3%)，臨床癥狀不同程度改善83%。伽瑪?shù)吨委煱踩行?能降低再出血率、緩解臨床癥狀、控制病灶生長。

伽馬刀治療腦海綿狀血管瘤一度存在爭議[5]，目前觀點趨于一致[6,7],認(rèn)為可使瘤體縮小，降低再出血率。檢索文獻(xiàn)，大多數(shù)報道結(jié)果基于Elekta公司制造的 LeksellGamma Knife60Co輻射源伽瑪?shù)锻瓿芍委煛Ｎ覀冎霸芯拍闘eksellGamma Knife60Co輻射源伽瑪?shù)兜呐R床使用經(jīng)歷，近3年一直采用深圳一體醫(yī)療公司生產(chǎn)的Luna-260型月亮神伽瑪?shù)哆M(jìn)行臨床工作。月亮神伽瑪?shù)对谠O(shè)計上的主要特點是采用42顆高活度60Co輻射源扇形排列，沿C型臂弧形旋轉(zhuǎn)；拋棄傳統(tǒng)圓形準(zhǔn)直器設(shè)計，采用長方形準(zhǔn)直器限束聚焦形成毀損灶。目前學(xué)界存在一種誤解，認(rèn)為與LeksellGamma Knife相比，我國自主研發(fā)的伽馬刀普遍精確度不夠，無法治療體積小、位于重要功能區(qū)的病灶，我們通過月亮神Luna plan 260 TPS系統(tǒng)設(shè)計實驗計劃、Luna-260型月亮神伽瑪?shù)厄炞C照射，發(fā)現(xiàn)照射后所形成的焦斑在大小、形狀上可以很好地模擬Leksell Gamma Knife，且形成焦斑坐標(biāo)準(zhǔn)確，精度高。基于上述驗證結(jié)果，我們采用Luna-260型月亮神伽瑪?shù)吨委熌X干海綿狀血管瘤11例，定期核磁檢查，動態(tài)觀測病灶變化。其中5例患者病灶體積縮小，6例無變化。無再次出血病例，與前述應(yīng)用LeksellB型或C型伽瑪?shù)吨委熜Ч恢拢覠o急性或遲發(fā)性腦水腫出現(xiàn)。文獻(xiàn)認(rèn)為[3,4,6,8]治療后放射反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生,與病灶大小、位置、劑量多少、劑量計劃的優(yōu)化程度密切相關(guān)。具體提出要綜合考慮各方面因素，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，仔細(xì)規(guī)劃，采用精確性高、誤差小、具有自動定位系統(tǒng)的伽瑪?shù)吨委?，避免人為的誤差。劑量要適當(dāng)，對位于橋腦的海綿狀血管瘤，邊緣劑量可適當(dāng)放寬。對中腦、橋延腦交界處的海綿狀血管瘤,劑量給予要慎重。同時要避免使用大準(zhǔn)直器等。

本組采用Luna-260型月亮神伽瑪?shù)叮?.5T核磁共振薄層(3 mm)無間隔T2加權(quán)掃描獲得圖像，影像資料傳入月亮神Luna -260自動定位系統(tǒng)，假體重建，制定治療計劃，精確性高、誤差小。劑量區(qū)別對待，靶區(qū)周邊劑量8～11 Gy，50%～55%劑量線包繞靶區(qū)，治療分2次完成，間隔1周時間，達(dá)到了上述要求，效果滿意。

綜上所述，對于手術(shù)切除困難的腦干海綿狀血管瘤,月亮神伽瑪?shù)犊沙浞职l(fā)揮立體定向放射治療的優(yōu)點，聚焦伽瑪射線,一次大劑量對病灶組織進(jìn)行毀損照射,不但安全有效,而且能降低再出血率，緩解臨床癥狀，控制病變生長。

[1]曹洪明，徐 陽，蔡文峰.伽瑪?shù)吨委熌X海綿狀血管瘤療效分析〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院報,2010,11:156.

[2]劉宗惠，楊衛(wèi)忠.顱腦伽瑪?shù)吨委煂W(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：177～183.

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