手術(shù)治療食管鱗癌20例分析

孫寶林 余守強(qiáng) 全勇輝 魏春生 周志良

食管癌是人類常見的惡性腫瘤之一，不僅發(fā)病率高，而且預(yù)后差，手術(shù)是其首選治療方法[1]。現(xiàn)回顧分析我科2010年6月～2011年12月手術(shù)治療食管鱗癌的病例資料,將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例，其中男性17例,女性3例；年齡56～80歲,平均年齡 63.2歲；食管下段癌6例，中段癌14例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例；化療7例,未化療13例；低分化鱗癌6例,中分化8例,高分化6例； 腫瘤長度<3 cm 2例，3～5 cm 8例，>5 cm 10例；腫瘤浸潤深度T14例,T24例，T39例，T43例；按1997年UICC(TNM)分期，Ⅰ期4例，Ⅱa期8例，Ⅱb期6例，Ⅲ期2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前經(jīng)胃鏡和病理檢查確診后，常規(guī)給予查胸上腹部CT及食道吞鋇攝片，以初步了解腫瘤外侵范圍，術(shù)前給予胃腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 治療方法 單純肋間切口3例，進(jìn)胸時(shí)離斷1根肋骨肋間切口7例，切除1根肋骨經(jīng)肋床進(jìn)胸10例。左進(jìn)胸食管癌根治+食管胃弓上吻合術(shù)4例，其中從胃小彎用90切割閉合器做成管狀胃3例，浸潤主動脈外膜時(shí)，行主動脈外膜下分離腫瘤1例；左進(jìn)胸食管癌根治+食管胃弓下吻合術(shù)6例；左進(jìn)胸左頸部兩切口食管癌根治+左頸部食管胃手工吻合術(shù)5例；左進(jìn)胸左頸部兩切口食管癌根治+左頸部食管胃器械吻合術(shù)4例；左側(cè)剖胸探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤主動脈弓及氣管隆突膜部分離困難終止手術(shù)1例。所有病例術(shù)中常規(guī)置胸腔閉式引流；行主動脈弓上吻合和頸部吻合常規(guī)從膈肌上方行胸導(dǎo)管結(jié)扎。術(shù)后給予監(jiān)測氧飽和度及生命體征變化，鹽酸氨溴索化痰，腸外營養(yǎng)支持，抗感染等處理。

2 結(jié)果

除2例并發(fā)吻合口瘺延遲出院外，其余均在2周內(nèi)順利出院，其中有并發(fā)癥10例(50%)。食管中段癌行左頸部吻合9例,術(shù)后返流2例，其中1例給予餐后半臥位或適當(dāng)活動，奧美拉唑片20 mg，,2次/天，口服，莫沙比利10 mg，3次/天，口服,同時(shí)囑其進(jìn)食干米飯,患者癥狀緩解,其中另1例術(shù)前不愿意手術(shù),家屬動員其手術(shù),術(shù)后3個月,患者出現(xiàn)返流,納差，給予改變體位，莫沙比利10 mg，3次/天，口服，靜脈用泮托拉唑及靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療3周，患者癥狀無緩解，放棄治療，患者回家死亡。1例71歲老年患者骨質(zhì)疏松，術(shù)中多處肋骨折斷，術(shù)后1 h，從胸管引流出血性液體650 ml,給予輸血及升壓藥，心率持續(xù)增快，血壓進(jìn)行性下降，果斷給予二次進(jìn)胸行出血肋間血管縫扎，止住出血，恢復(fù)順利。術(shù)后頑固性切口疼痛3例。1例左頸部吻合，術(shù)后第2天，出現(xiàn)右上肺呼吸音低，攝全胸片示右肺上葉不張，給予NS 10 ml+氨溴索90 mg每8 h 1次靜脈滴注，NS 10 ml+氨溴索30 mg/超聲霧化吸入每8 h 1次，協(xié)助其反身、拍背，鼓勵其咳痰，2天后復(fù)查胸片，右上肺復(fù)張。吻合口瘺2例，其中1例左頸部手工吻合，術(shù)后2天，患者出現(xiàn)左頸部腫痛，滲出較多墨綠色胃液，口服2 ml美蘭，證實(shí)吻合口瘺存在，給予持續(xù)雙套管沖洗引流8天，拔除雙套管，患者切口不再腫痛，局部無滲出，術(shù)后2周患者順利出院；另1例下段食管癌患者，腫瘤長約8.5 cm，浸潤主動脈外膜，行主動脈弓上吻合，術(shù)后第6天，胸片示左側(cè)液氣胸，口服2 ml美蘭，見胸管流出藍(lán)色胸液，證實(shí)吻合口瘺存在，給予持續(xù)胃腸減壓，在DSA引導(dǎo)下置入十二指腸營養(yǎng)管，先每日給予500～1000 ml能全力或百普力，后每日給予菜湯、肉湯、魚湯及米粉鼻飼，同時(shí)給予抗感染，維持水電酸堿平衡，保留原術(shù)中胸腔閉式引流管，并從左側(cè)腋前線3、4肋間再置入胸管，每日以500 ml稀碘溶液沖洗胸腔以保持引流通暢，術(shù)后1月患者痊愈出院，此例術(shù)后14個月，因腹腔淋巴結(jié)及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移衰竭死亡。2例食管中段癌，分別在術(shù)后4月和半年出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例給予放化療癥狀很快緩解，另外1例術(shù)后僅給予非正規(guī)化療，結(jié)果很快出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難，患者選擇放棄治療。1例食管下段癌，弓下吻合，術(shù)后20天，進(jìn)食后出現(xiàn)劍突下劇烈疼痛，進(jìn)食即吐，劍突下壓痛陽性，考慮吻合口梗阻，給予禁食，制胃酸，營養(yǎng)支持6 h好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證[1]：①全身情況良好，各主要臟器功能可耐受手術(shù)；②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；③術(shù)前評估病變能完全切除；④無頑固胸背疼痛，無聲音嘶啞及刺激性咳嗽。禁忌證[1]：①腫瘤明顯外侵，有穿入鄰近臟器征象；②臨床分期Ⅳ期，有肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全，難以耐受手術(shù)；④惡病質(zhì)。

3.2 手術(shù)方法

①胸、腹、頸三切口食管次全切除術(shù)；②經(jīng)左胸食管癌切除、主動脈弓下或弓上食管胃吻合手術(shù)；③經(jīng)左胸食管次全切除、食管胃頸部吻合術(shù)；④右胸腹部兩切口食管癌切除、食管胃右胸內(nèi)吻合術(shù)(Ivor-Lewis手術(shù))；⑤腹部和頸部兩切口食管拔脫、食管胃頸部吻合術(shù)；⑥電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)；⑦食管次全切除、結(jié)腸替代食管手術(shù)等。對不可切除的腫瘤，還可選用外科短路(轉(zhuǎn)流)手術(shù)，但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，目前不提倡[2]。

3.3 術(shù)后常見并發(fā)癥及防治措施

術(shù)后常見并發(fā)癥及防治：①術(shù)后返流。食管癌術(shù)后沒有賁門，胃失去迷走神經(jīng)支配，只有靠胃腸肽引起的節(jié)律性收縮、主動脈節(jié)律性搏動及胃腸道內(nèi)容物重力來排空。本組左頸部吻合，2例出現(xiàn)返流。1例經(jīng)過囑其進(jìn)食干米飯，質(zhì)子泵抑制劑制胃酸分泌，莫沙比利促進(jìn)胃蠕動等處理取得滿意療效，另外1例患者術(shù)前就有悲觀情緒，術(shù)后患者出現(xiàn)了返流癥狀，以同樣方法處理無效，患者術(shù)后3個月內(nèi)死亡，考慮與心理因素有關(guān)。管狀胃可減少術(shù)后返流[3]，本組3例胸內(nèi)做了管狀胃的未見返流。②本組出現(xiàn)2例吻合口瘺。頸部吻合口瘺考慮與術(shù)中食管撕裂、吻合后未檢查吻合口、胃重力及術(shù)后咳嗽等有關(guān)；而1例胸內(nèi)吻合口瘺，考慮與腫瘤病灶太大，勉強(qiáng)將腫瘤切除，剩余食管水腫，質(zhì)地較脆，吻合器使用不正確，局部存在張力有關(guān)。2例患者均得到及時(shí)正確處理，很快痊愈，沒有導(dǎo)致嚴(yán)重后果。吻合口瘺重在預(yù)防，我們認(rèn)為無論頸部吻合還是胸內(nèi)吻合，出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，要冷靜，要盡快明確診斷，保持胃管、營養(yǎng)管及引流管通暢，充足的營養(yǎng)和防止吻合口感染，多能取得滿意療效[4]。③本組出現(xiàn)術(shù)后肺不張，考慮與痰液阻塞有關(guān)，給予氨溴索化痰結(jié)合體位引流效果明顯[5]。④無論切除肋骨從肋床進(jìn)胸還是不切肋骨從肋間進(jìn)胸，許多患者術(shù)后都有切口疼痛，可能與肋間神經(jīng)損傷有關(guān)。胸腔鏡下行食管癌手術(shù)，盡可能減小胸部切口以避免此痛苦，但由于條件限制，在縣級醫(yī)院胸腔鏡下食管癌手術(shù)還有待提升。⑤術(shù)后早期胸腔活動性出血，胸腔內(nèi)遺留小血管未結(jié)扎、術(shù)后結(jié)扎線松脫、來自肋間血管出血及食管滋養(yǎng)動脈等均有出血可能[5]，經(jīng)過輸血不能維持血壓，心率持續(xù)性增快，就需要果斷開胸止血。⑥術(shù)后吻合口梗阻，患者術(shù)后需要指導(dǎo)進(jìn)食，從開始流質(zhì)到半流質(zhì)，20天左右進(jìn)食干米飯，忌吃牛肉、元宵等不容易通過吻合口的食物。梗阻的主要癥狀是胸骨后或上腹部疼痛不適，一旦出現(xiàn)吻合口梗阻，給予禁食、胃腸外營養(yǎng)、維持水電酸堿平衡等處理，多能很快緩解癥狀，癥狀長期不能緩解需要給予胃鏡檢查。⑦復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移：食管癌轉(zhuǎn)移多在術(shù)后2年內(nèi)，癥狀主要有聲音嘶啞或進(jìn)食不暢[6]。⑧手術(shù)范圍：對于晚期食管癌伴有縱膈及胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者選擇經(jīng)腹經(jīng)胸兩切口或頸胸腹三切口較單純左經(jīng)胸淋巴結(jié)清掃徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷增大，對患者預(yù)后影響尚待明確。Song等[7]認(rèn)為對于食管中段癌選擇什么切口首先要看患者的身體狀況，而Fu等[8]認(rèn)為右側(cè)經(jīng)胸較左側(cè)經(jīng)胸清掃淋巴結(jié)徹底，可以提高生存率。目前采用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌顯示比頸胸腹三切口優(yōu)越，但還難在二甲醫(yī)院推廣應(yīng)用[9]。⑧食管癌是全身性疾病，采用新輔助化療較單一手術(shù)可以提高生存率[10]。

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