囊性腎癌29例診治分析

陸 鵬 張 堅 嚴志強 胡 強

我們回顧性分析1984 年6月～2011年6月收治的29例囊性腎癌的臨床資料，以進一步提高對囊性腎癌的認知及其診治水平。

1 資料與方法

本組29例，男性19例，女性10例，年齡31～67歲，平均46.4歲。其中左側(cè)囊性腎癌18例，右側(cè)囊性腎癌11例，腫瘤直徑為1.8～11.0 cm。臨床表現(xiàn)：腰痛8例(27.6%)，血尿2例(6.8%)，腹部包塊3例(10.3%)，無任何不適16例(55.1%) 。術(shù)前常規(guī)行胸部X線、IVU、B超、CT檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷為囊性腎癌17例，可疑腎癌6例，誤診為腎囊腫6例。胸部X線檢查未見明顯異常。ⅣU檢查：8例顯示患側(cè)腎臟輪廓、腎盂及腎盞的形態(tài)發(fā)生改變，4例患側(cè)腎臟有不同程度地腎功能受損。B超檢查：結(jié)果提示囊內(nèi)分隔改變9例，其中3例伴有多囊性改變，腎囊腫6例。CT檢查：所有病例囊壁部分或全部呈不規(guī)則增厚，最厚處為0.4～4 cm，平均2.8 cm；囊壁有鈣化灶3例，囊壁結(jié)節(jié)5例，有囊內(nèi)分隔5例；囊壁CT值為11.2～32.4 Hu,增強后為27.6～77.2 Hu；病變內(nèi)容物均以囊液為主，5例可見內(nèi)容物呈點片狀“絮狀物”，CT值為8.1～21.0 Hu，增強后為17.2～27.8 Hu。

2 結(jié)果

本組29例均行手術(shù)治療：根治性腎切除術(shù)19例(腹腔鏡下行手術(shù)8例)，其中6例行腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)中囊壁組織冷凍病理檢查結(jié)果為癌性組織而行根治性腎切除術(shù)；腎部分切除術(shù)10例。

本組患者男女比例為19∶10,男性具有多發(fā)的傾向，但與非囊性腎癌組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.372)。平均年齡51歲，與非囊性腎癌組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.204)。本組經(jīng)病理檢查確診為囊性腎癌29例，其中腎癌囊性變19例，17例為透明細胞癌，2例透明細胞癌合并顆粒細胞癌，1例合并實性透明細胞癌。多囊性腎癌9例，其中2例伴有鈣化，1例伴有骨組織化生。單純性腎囊腫癌變3例。TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。本組中3例單純性腎囊腫癌變均有單純性腎囊腫病史。

3 討論

3.1 囊性腎癌的概念

關(guān)于囊性腎癌的概念曾有兩類不同的解釋，Hartman等[1]將囊性腎癌分為腎癌囊性變、多囊性腎癌、單囊性腎癌、單純性腎囊腫癌變4類。Bielsa等[2]將囊性腎癌分為多囊性腎癌、單囊性腎癌兩類。WHO腎臟腫瘤組織學(xué)分類(2008)將多囊性腎癌列為腎細胞癌的一個獨立類型，沒有提及囊性腎癌的概念，也沒有如Hartman和Bielsa所描述的所謂單囊性腎癌這一類型。所以，我們認為囊性腎癌是一個臨床和影像學(xué)概念，泛指那些影像學(xué)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的具有囊性改變的腎癌。在病理學(xué)上可以分為腎癌囊性變、多囊性腎癌、單純性腎囊腫癌變3類。每一類在病因?qū)W、流行病學(xué)、影像學(xué)特征和預(yù)后方面都可能不同，僅是在影像學(xué)和大體觀上都具有囊性改變。

3.2 流行病學(xué)及病理學(xué)特征

本組囊性腎癌占同期腎癌的13.02%，低于Hartman報道的15%，高于Bielsa報道的12%。與文獻報道的差異固然是由于樣本的抽樣誤差造成的，更主要原因是由于診斷標準的不同造成的。

病理檢查:腎癌囊性變大體表現(xiàn)為囊實性腫物，有明確的實性結(jié)節(jié)，腫瘤囊壁厚薄不均。鏡下囊腔內(nèi)可見壞死組織、腫瘤細胞團及陳舊性出血。核分級Ⅱ～Ⅳ級。多囊性腎癌9例，大體表現(xiàn)為致密的纖維組織包膜包繞的多囊性腫塊。囊腔大小不一，囊腔中含有凝膠狀或血性液體。鏡下：完全由囊腔和囊壁組成，無實質(zhì)性結(jié)節(jié)。囊間隔表面襯覆一到數(shù)層腫瘤性透明細胞，核分級Ⅰ～Ⅱ級。單純性腎囊腫癌變3例，主要表現(xiàn)為在單純性囊腫基底部有乳頭狀癌結(jié)節(jié),癌結(jié)節(jié)2例為透明細胞癌，1例為乳頭狀癌。

3.3 診斷

3.3.1 臨床表現(xiàn) Hartman[1]曾概括囊性腎癌的臨床特點:囊性腎癌的臨床特點與實性腎癌相同，無特征性的臨床表現(xiàn)。

3.3.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查能提供診斷囊性腎癌的最直接的線索。本組B超上腎癌囊性變表現(xiàn)為囊實性腫塊，囊壁厚薄不均勻,囊壁上可見實性結(jié)節(jié)突入囊腔。多囊性腎癌表現(xiàn)為腫塊內(nèi)有多個液性暗區(qū)，其間有高回聲分隔。切面圖像類似蜂窩狀,囊壁和分隔厚薄不均勻。2例囊壁及分隔上可見點狀或新月形鈣化灶。但B超檢查難以鑒別單純腎囊腫癌變，本組中均誤診為單純性腎囊腫。彩超檢查可以顯示腫塊囊壁、囊內(nèi)分隔、實性結(jié)節(jié)部分的血流信號，檢查腎靜脈、下腔靜脈是否有癌栓浸潤。所以B超檢查(包括彩超)可以提供腎臟囊性或囊實性腫物的線索，但與單純性腎囊腫鑒別困難，我們將其作為篩查手段。

本組CT檢查腎癌囊性變表現(xiàn)為腫瘤囊壁厚薄不均，囊內(nèi)可見實性結(jié)節(jié)部分，囊內(nèi)容物密度多混雜不均，可見絮片狀組織影，提示腫瘤內(nèi)出血、壞死。增強后囊壁和實性結(jié)節(jié)部分有中度或以上強化。囊內(nèi)容物增強多不均勻，多為輕度強化。多囊性腎癌表現(xiàn)為境界清晰的多囊性腫物，囊性部分為低密度影，囊腔里也可有混雜的高密度區(qū)，提示出血。囊內(nèi)間隔可有輕度增強。囊壁上可有鈣化表現(xiàn)。單純性腎囊腫癌變表現(xiàn)為局部囊腫壁變厚，囊腫基底部可見低密度組織影，呈點片狀，較正常腎實質(zhì)密度低，且與正常腎組織分界不清晰。因為CT檢查可以顯示腫瘤惡性特征(如強化后是否增強顯著)，可以辨別腫瘤的性質(zhì)，所以我們認為其對囊性腎癌具有較高的診斷價值。但CT檢查可能將囊性腎癌誤診為實質(zhì)性腎癌。本組中4個病例(D<4cm)在術(shù)前CT檢查顯示為實性腎腫瘤，術(shù)后病理確診為囊性腎癌，文獻中也有類似報道[3]。

本組MRI檢查囊性腎癌在 T1加權(quán)項可呈現(xiàn)出低信號或混雜信號，T2加權(quán)項上呈現(xiàn)出高信號強度，增強后呈不規(guī)則的強化。我們認為，MRI的特殊優(yōu)勢在于通過MRI脂肪抑制序列可以清楚地與腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別，適用于CT表現(xiàn)可疑、鑒別不清或碘劑過敏無法行增強CT的病例。

本組2例行DSA檢查者均顯示為患腎少血管腫瘤，有少量新生血管。IVU雖然臨床常用，但對于囊性腎癌的診斷價值有限。

有文獻認為術(shù)中行冷凍病理檢查可以明確診斷，有助于手術(shù)方式的選擇，是1種理想的診斷方法[3]。本組6例術(shù)中行冷凍病理檢查，報告囊性惡性腎臟腫瘤。需要說明的是行冷凍病理檢查術(shù)中應(yīng)做好根治性腎切除準備，通常是分離腎蒂后，將腫塊連同腫塊周圍1～2 cm的正常腎組織一并切除送冷凍病理檢查。

3.4 治療及預(yù)后

囊性腎癌如診斷明確，應(yīng)行根治性腎切除。若診斷困難不明確時，對適宜病例可行保留腎臟的手術(shù)。保留腎臟的手術(shù)安全可靠，較易實行。對于直徑<4 cm并位于腎臟邊緣的腎癌，Lener等[4]報道保腎組織的手術(shù)與根治性腎切除的預(yù)后一致。囊性腎癌病理上以透明細胞癌為主，組織增生緩慢，呈低分期、低分級表現(xiàn)，好發(fā)于腎臟的兩極。理論上支持腎部分切除術(shù)，但需盡可能的切除整個囊腫占位及周圍的一部分正常腎組織送病理檢查，避免囊腫切開時發(fā)生腫瘤種植。本組29例,其中10例腫瘤直徑<4 cm的患者，行腎部分切除術(shù)，6例誤診腎囊腫行去頂術(shù)，改行根治性腎切除，其余均行根治性腎切除術(shù)。術(shù)后27例獲得隨訪，隨訪率93.1%，隨訪時間為3～204個月。其中1例死于非疾病相關(guān)意外，2例死于非腎癌相關(guān)疾病，2例(Ⅲ期、Ⅳ期各1例)術(shù)后12個月內(nèi)死于腫瘤轉(zhuǎn)移，4例死于術(shù)后1～3年內(nèi)，4例死于術(shù)后3～5年內(nèi)，14例生存至今，生存時間平均68個月。

綜上所述，囊性腎癌預(yù)后較好，可能與腫瘤通常存在一個完整的囊壁、低分期、低分級及浸潤、轉(zhuǎn)移的機會較小有關(guān)。為提高診斷正確率應(yīng)注意：①對于男性，年齡偏低的腎囊性腫物患者，需加強監(jiān)控；②充分了解

囊性腎癌的典型超聲和CT表現(xiàn)，特別是Bosniak分期在Ⅲ級以上者，可以積極于術(shù)中行冷凍病理檢查或行保留腎組織的手術(shù)而使患者獲益。我們認為，對于診斷明確且對側(cè)腎功能良好的腎癌，根治性切除是原則，否則以保留腎單位手術(shù)為主。

[1] Hartman DS,Davis CJ,Johns T,et al.Cystic renal cell carcinoma 〔J〕.Urology,1986,28(2):145153.

[2] Bielsa O,Lloreta J,Gelabert MA.Cystic renal cell carcinoma：pathological features,survival and implications for treatment 〔J〕.Br J Urol,1998,82:1620.

[3] Yamazaki Y,Toma H,Nakazawa H,et al.Evaluation of complicated renal cyst：a comparison of CT and MR imaging 〔J〕.Hinyokika Kiyo,1992,38:635640.

[4] Lener SE,Hawkins CA,Blute ML,et al.Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery 〔J〕.J Urol,1996,155:1868.