女性圍絕經期健康大講堂（之六）

文◎肖軍

經皮補充雌二醇防治女性更年期骨質疏松（下）

更年期女性骨質疏松的化驗檢查

更年期骨質疏松癥診斷需依靠臨床表現、骨量測定、X線片及骨轉換生物化學的指標等綜合分析判斷。部分更年期骨質疏松癥患者無明顯癥狀，因此，骨量測量顯得格外重要，再結合生物化學檢驗，一般不存在診斷困難。

1 生化檢查

測定血、尿的礦物質及某些生化指標，有助于判斷骨代謝狀態和骨更新率的快慢，對骨質疏松癥的診斷和判斷，藥物治療骨質疏松的短期療效具有重要意義。

（1）血、尿骨礦成分的檢測

血清總鈣和游離鈣 骨骼是人體內最大的鈣儲備庫，血清總鈣在血液中主要以三種形式存在，即蛋白結合鈣、離子鈣和小分子陰離子結合鈣。蛋白結合鈣約占血清總鈣的40%，小分子陰離子結合鈣約占10%，這兩種鈣均無生理活性。離子鈣約占血清總鈣的50%，其合理的濃度和結合狀態對組織細胞的正常生理功能具有關鍵意義。原發性骨質疏松患者血清總鈣一般在正常范圍。

血清無機磷 鈣、磷代謝在骨礦代謝中占重要位置，合適的比例對正常的成骨具有重要意義。只投鈣，不投磷，鈣吸收不良；投磷過多亦影響鈣的吸收。絕經后婦女骨質疏松癥血磷上升，可能與雌激素下降，生長激素上升有關。老年性骨質疏松癥血磷一般正常。

血清鎂 鎂是人體內重要礦物質，約50%的鎂存在于骨組織，低鎂可影響維生素D的活性。隨著年齡增長，腸道對鎂的吸收減少。甲狀旁腺機能亢進、慢性腎臟疾病、原發性醛固酮增多癥、絕經后及老年性骨質疏松癥患者的血清鎂均下降。

尿鈣、磷、鎂的測定是研究骨代謝的重要參數 通常測定包括24h尿鈣、磷、鎂，空腹24h尿鈣、磷、鎂及每克肌酐排出的尿鈣、磷比值。該項檢查受飲食、季節、日照、藥物和疾病等影響因素較多，需嚴格限定條件再進行測定。老年性骨質疏松癥尿鈣、磷在正常范圍，尿鎂略低于正常范圍。

（2）骨形成指標

原發性I型絕經后骨質疏松癥多表現為骨吸收活躍，而骨重建相對不足，稱為“高轉移型”。而老年性骨質疏松癥（Ⅱ型）多數表現為骨形成和骨吸收的生化指標同步降低，稱為“低轉換型”。

堿性堿酸酶（AKP） 絕經后婦女骨質疏松癥約60%骨AKP升高，血清AKP升高者僅占22%。老年骨質疏松癥由于骨形成緩慢，AKP變化不顯著。

骨鈣素（BGP） 是骨骼中含量最高的非膠原蛋白 由成骨細胞分泌，受1，25（OH)2D3調節。通過BGP的測定可以了解成骨細胞的動態，是骨更新的敏感指標。老年性骨質疏松癥有輕度升高。絕經后骨質疏松BGP升高明顯，雌激素治療2～8周后，BGP下降50%以上。

血清I型前膠原羧基端前肽 簡稱PICP，是成骨細胞合成膠原時的中間產物，是反映成骨細胞活動狀態的敏感指標。PICP與骨形成呈正相關，老年性骨質疏松癥PICP變化不顯著。

（3）骨吸收指標

尿羥脯氨酸（HOP） 反映骨更新的指標，受飲食影響較大，收集24h尿之前，應進素食2～3天。老年性骨質疏松癥HOP變化不顯著，絕經后骨質疏松癥患者的HOP升高。

尿羥賴氨酸糖甙（HOLG） 反映骨吸收的指標，較HOP更靈敏，老年性骨質疏松癥可能升高。

血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶（TRAP）

主要由破骨細胞釋放，是反映破骨細胞活性和骨吸收狀態的敏感指標，老年性骨質疏松癥TRAP增高不顯著。

尿中膠原吡啶交聯（PYr）或I型膠原交聯N末端肽（NTX） 反映骨吸收和骨轉移的指標，較HOP更為特異和靈敏，方法簡便、快速。老年性骨質疏松癥增高不顯著。

2 X線檢查

基層醫院受檢測儀器條件的限制，X線仍不失為一種較易普及檢查骨質疏松癥的方法。但該方法只能定性，不能定量，且不夠靈敏。一般在骨量丟失30%以上時，X線才能有陽性所見。表現為骨皮質變薄、骨小梁減少或消失、骨小梁的孔徑率增加、骨結構模糊、椎體雙凹變形或前緣塌陷呈楔型變等。

3 骨礦密度測量

（1）單光子吸收測定法（SPA） 利用骨組織對放射線的吸收與骨礦含量成正比的原理，以放射性同位素為光源，測定人體四肢骨的骨礦含量。該法設備簡單，價格低廉，適于流行病學調查，但不能測定髖骨及中軸骨的骨寬度，其精確性和重復性尚欠理想。

（2）雙能X線吸收測定法（DEXA） 可測定全身任何部位的骨量，精確度可達到0.62%～1.3%。對人體危害較小，檢測一個部位DEXA對人體放射劑量相當于一張胸像的1/30，QCT的1%。此法較準確，重量性好，在我國各大城市已逐漸開展，可在有條件的單位推廣應用。

（3）定量CT（QCT） 可以選擇性地評價皮質骨和松質骨骨量，但準確度及重復性稍差，受試者接受X線量較大，不易普及應用。

（4）超聲波（USA） 可測定骨密度和骨強度，與DEXA法相關性良好，操作簡便、安全無害，價格便宜，值得推廣。

更年期女性骨質疏松的治療

激素補充療法(HRT) 治療方法主要是對癥。雌激素對骨代謝的作用：降低PTH對骨吸收的作用；促進CT分泌，抑制破骨細胞功能；促進腎1α羥化酶活性，增加1，25(OH)2D3的生成，促進骨形成；直接作用于骨細胞，促進骨膠原和轉化生長因子（TGFB）的生成，增加骨的新生。對老年女性骨質疏松，補充雌激素為首先推薦的防治措施，必須堅持長期治療。

補鈣和維生素D 適量鈣和維生素D攝入對獲得骨峰量及保持骨骼健康是必要的，推薦每天攝入量為1000～1500mg元素鈣和400～800U維生素D。維生素D、鈣和雌激素聯合，藥效更佳。

無機磷酸鹽 對骨折后的骨質疏松可能有益。

降鈣素 能抑制破骨細胞的活性，緩性骨質分解代謝，可降低血鈣，刺激新骨形成。降鈣素借著皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，對停經5年以上的骨質疏松癥婦女有效。

止痛藥 骨質疏松常用的鎮痛藥物包括NSAIND類解熱鎮痛藥和降鈣素等。

物理療法 理療的種類很多，如超短波、遠紅外線和中藥離子透入。可促進肌肉筋膜等軟組織的無菌性炎癥吸收，緩解肌肉緊張，從而消除疼痛。理療可緩解骨質疏松癥引起的腰背或其他位疼痛。

更年期骨質疏松的預防保健

預防骨質疏松是現代女性最重要的保健課題之一，骨質疏松的開始毫無征兆，早期并不會產生任何不舒服的癥狀，必須等到骨質流失到達一定程度，發生微骨折后才會出現癥狀，引起患者的重視。防止更年期骨質疏松癥的發生，要在思想上引起高度重視，明確骨質疏松造成危害的嚴重性。老年骨質疏松患者骨折發生的風險大大增加，骨質疏松繼發骨折除愈合進程延緩外，還會導致長期臥床。老年患者長期臥床將導致靜脈血栓、肺及氣管的分泌物排出不暢，易致心血管疾病及肺部感染，使老年患者死亡率上升。

此外，很多骨質疏松的女性因單純補鈣，延誤了預防和治療的最佳時機，增加了骨質疏松癥治療的復雜性。事實上，單純補鈣由于鈣質流失，不能有效轉化為骨質成分。研究顯示，老年女性、糖尿病人及高血壓患者長期單純補鈣會引起便秘，腎功能不良患者還會由于鈣的排泄受影響，形成腎結石。

預防的主要目標是在女性的整個生命過程中，控制骨質疏松的危險因素。對更年期骨質疏松癥患者實施家庭干預是一種良好的健康宣教方式，通過對患者和家屬進行共同宣教，強調家屬參與和監督，改變患者不良的生活方式，使其合理膳食，增加體育鍛煉，從而改善患者的生活質量，提高患者的遵醫行為，有效防范骨折發生的風險，符合慢性病綜合防治的原則。應提倡家庭、社區乃至全社會重視更年期骨質疏松癥，預防更年期骨質疏松癥，提高更年期骨質疏松癥患者的生活質量。其中，家庭和社會干預包括以下內容。

規避骨質疏松癥的高危因素 包括大量的吸煙、酗酒、厭食及服用某些藥物，如皮質激素類、肝素和某些抗癲癇藥物等。應注重戶外活動，如日照、營養和適度負重鍛煉，并防止跌倒。

在更年期補充鈣劑和維生素D 可以部分防止骨量丟失和骨質疏松性骨折，如果聯合應用經皮雌二醇，將起到顯著的治療作用。雖然早絕經和骨質疏松家族史等危險因素無法改變，但通過以上干預措施可使高危人群獲益，降低骨質疏松癥及骨折發病率。

更年期早期開始經皮補充雌二醇 女性更年期綜合征由雌激素缺乏引起，合理補充雌激素可以延緩衰老。女性從40歲開始使用激素療法，可較好預防骨質疏松癥，并將更年期推遲10%～15%。全國10萬名婦科醫務工作者要從自己做起，重視女性的更年期問題，合理使用正確的雌激素治療產品，并積極推廣自身經驗。

防止老年人摔倒 據報道，每年約有1/3以上≥65歲的老年人摔倒，半數是再次發生的摔倒。10次摔倒中，約有1次引起嚴重的損傷，如骨盆骨折，其他部位骨折，硬腦膜下血腫，其他部位的嚴重軟組織損傷及頭部損傷。因此，防止老年人摔倒，避免骨折的發生，可以有效地改善老年人的生活質量。